Case Analysis
45세 남성, 다발성 경화증(Multiple Sclerosis) 병력을 가진 환자가 1주일간 지속되는 우측 눈 시력 저하로 내원했습니다. 안과 검사에서 시력 0.2, 색각 저하, 안구 운동 시 통증(Pain on eye movement), 그리고 상대구심동공운동장애(Relative Afferent Pupillary Defect, RAPD) 양성이 확인되었습니다. 이는 전형적인 시신경염(Optic Neuritis)의 증상입니다. 다발성 경화증은 시신경염의 가장 흔한 원인 중 하나로, 중추신경계의 탈수초성 질환입니다. RAPD는 시신경의 구심성 신경섬유 손상을 의미하는 매우 중요한 신경안과적 징후입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine)에 따르면, 급성 단안 시력 저하, 안구 운동 통증, RAPD, 색각 이상은 시신경염의 진단적 4주자입니다.
Mnemonic
시신경염의 전형적 증상은 "PAPR"로 암기합니다: Pain on eye movement, Afferent pupillary defect (RAPD), Poor vision, Red color desaturation.
Management
급성 시신경염의 1차 치료는 고용량 정맥 내 스테로이드(Methylprednisolone) 요법입니다. 일반적으로 Methylprednisolone 1g을 3-5일간 정맥 주사한 후, 경구 Prednisolone으로 서서히 감량합니다. 이는 시력 회복 속도를 가속화하지만, 최종 시력 예후에는 큰 영향을 미치지 않을 수 있습니다. 다발성 경화증의 일부로 발생한 경우, 장기적인 재발 방지를 위한 질환 수정 치료(Disease-Modifying Therapy, DMT)가 필수적입니다. 환자 교육으로는 증상의 자연 경과(수주 내 자발적 호전 가능), 스테로이드의 부작용, 그리고 다발성 경화증의 장기 관리의 중요성을 설명해야 합니다.
Critical Warning
시신경염 환자에서 고용량 스테로이드 후 경구 감량 시 급격히 중단해서는 안 됩니다. 이는 부신 위기(Adrenal crisis)를 유발할 수 있습니다. 또한, 스테로이드 단독 요법은 재발 방지 효과가 없으므로, 기저 다발성 경화증에 대한 평가와 치료가 반드시 병행되어야 합니다. MRI를 통해 무증상의 중추신경계 병변을 확인하는 것이 예후 판단 및 치료 계획 수립에 중요합니다.
상대구심동공운동장애 — 상대구심동공운동장애(Relative Afferent Pupillary Defect, RAPD 또는 Marcus Gunn pupil)은 한쪽 눈의 구심성 시신경 경로(망막~시신경~시각교차 전)에 손상이 있을 때 나타나는 징후입니다. 교대 빛 조사 검사(Swinging flashlight test)에서 손상된 눈으로 빛을 비출 때 동공이 수축하지 못하거나 역설적으로 확장하는 현상을 보입니다. 시신경염, 심한 망막 질환 등에서 나타나며, 시신경 병변을 확인하는 객관적이고 중요한 신경안과적 검사입니다.
다발성 경화증 — 다발성 경화증(Multiple Sclerosis, MS)은 중추신경계(뇌, 척수)의 만성 탈수초성 자가면역 질환입니다. 시간과 공간에 따라 다발성으로 증상이 나타나는 것이 특징(시간적/공간적 다발성)이며, 시신경염은 매우 흔한 초발 증상 중 하나입니다. MRI에서 백질 병변(Ovoid lesions, Dawson's fingers)이 관찰되며, 치료는 급성기 스테로이드와 장기적 질환 수정 치료(DMT)로 이루어집니다.
시신경염 — 시신경염(Optic Neuritis)은 시신경의 염증으로 인한 급성 시력 손실을 특징으로 하는 질환입니다. 가장 흔한 원인은 탈수초성 질환, 특히 다발성 경화증입니다. 주요 증상은 단안 시력 저하, 안구 운동 시 통증, 색각 저하(적색 desaturation)이며, 검사에서 RAPD가 흔히 동반됩니다. 시신경유두는 정상일 수 있고(후구 시신경염) 또는 부종이 있을 수 있습니다(전구 시신경염).
안구 운동 시 통증 — 안구 운동 시 통증(Pain on eye movement or Pain with ocular motility)은 시신경염의 매우 흔하고 특징적인 증상입니다. 이 통증은 시신경의 수초막(Sheath)의 염증으로 인해, 안구를 움직일 때 시신경이 당겨지면서 발생하는 것으로 생각됩니다. 통증의 유무는 급성 시력 저하의 원인을 감별하는 데 중요한 단서가 됩니다.
색각 저하 — 색각 저하(Color desaturation or Dyschromatopsia)는 시신경염 환자에서 시력 저하보다 더 두드러지게 나타날 수 있는 증상입니다. 특히 적색(Red)에 대한 인지가 현저히 떨어지는 경우가 많습니다. 이는 시신경의 색감각을 담당하는 섬유(소구경, 수초화된 섬유)가 염증에 취약하기 때문입니다. 색각 검사판(Ishihara plate)을 이용한 검사가 도움이 됩니다.