50세 여자가 양측 시력 저하와 시야 협착으로 내원했다. 과거력상 10년간 hydroxychloroquine을 복용 중이다. 안저검사는 아래와 같다. 진단은?

장기간 hydroxychloroquine 사용 시 망막독성(특히 황반부)이 발생할 수 있다. 그러나 시신경병증도 드물게 발생하여 주변부 시야 결손을 유발할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 장기간(10년) Hydroxychloroquine을 복용 중인 50세 여성으로, 양측 시력 저하와 시야 협착을 주소로 내원했습니다. 안저검사에서 Pathognomonic!인 "황반부 망막색소상피 위축, bull's eye 모양" 소견이 확인되었습니다. 이는 Hydroxychloroquine 망막독성의 매우 특징적인 소견으로, 정답은 ①번입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
Hydroxychloroquine은 류마티스 관절염, 전신성 홍반성 루푸스(SLE) 치료에 사용되지만, 망막색소상피세포(RPE)에 축적되어 독성을 일으킵니다. 특히 장기간(보통 5년 이상) 사용하고 누적 용량이 높을수록 위험 증가합니다. 독성은 중심와(fovea)를 보존하면서 그 주변의 망막색소상피가 위축되어, 안저검사에서 표적(bull's eye) 모양의 병변을 보입니다. 초기에는 무증상이지만, 진행하면 중심 시야 손실과 시야 협착(터널 비전)을 유발합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 시신경병증: Hydroxychloroquine은 드물게 시신경에 영향을 줄 수 있지만, 그 소견은 시신경 유두의 이상(예: 유두 부종, 위축)이 주로 나타나며, 안저에서 bull's eye 황반병변은 보이지 않습니다.
감별 포인트! ③번 황반변성: 나이관련황반변성(AMD)도 황반부 위축을 보일 수 있지만, bull's eye 모양보다는 지리적 위축(geographic atrophy)이나 신생혈관 형성이 특징이며, 약물 복용력과 무관하게 발생합니다.
감별 포인트! ④번 당뇨망막병증: 미세혈관류, 출혈, 삼출물, 신생혈관이 주요 소견이며, 황반부에 국한된 bull's eye 모양의 위축은 전형적이지 않습니다.
감별 포인트! ⑤번 중심장액맥락망막병증(CSR): 주로 젊은 남성에서 발생하며, 망막색소상피 위축보다는 장액성 망막박리가 특징입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 50세 여성, 양측 시력 저하 및 시야 협착. 과거력: SLE 또는 류마티스 관절염으로 인해 10년간 Hydroxychloroquine 복용 중.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 약물 복용력(기간, 누적 용량) 확인 및 기초 시력, 시야 검사. 2. 확진 및 모니터링 검사: - 다초점 망막전위도(mfERG): Hydroxychloroquine 독성의 가장 민감한 조기 검사. 중심와 반응의 감소를 보입니다. - 광간섭단층촬영(OCT): 망막 외부층(광수용체, RPE)의 비후 또는 위축을 평가. - 자동시야검사(10-2 프로그램): 중심 시야 결손을 정량화. - 안저사진/자가형광: bull's eye 병변을 시각화하고 모니터링.
치료 계획 (Management Plan): - 1차 조치: Hydroxychloroquine 즉시 중단. 독성은 진행성이므로 약물을 끊는 것이 가장 중요합니다. - 류마티스 전문의와 협진하여 대체 치료제(예: Methotrexate, Azathioprine 등)를 시작합니다. - 정기적인 안과 추적 관찰(6-12개월 간격)로 독성의 진행 여부를 평가합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): - Hydroxychloroquine 독성은 비가역적일 수 있습니다. 시력 회복은 기대하기 어렵고, 목표는 더 이상의 악화를 막는 것입니다. - 권장 용량(실제 체중 기준