임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 고혈압 과거력 있음. 갑자기 운전 중 오른쪽에 있는 차나 사람을 보지 못해 사고 날 뻔했다고 호소. 읽기는 가능하지만 글의 오른쪽 절반을 놓친다. 신경학적 검사에서 다른 이상 소견은 없음.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1.
가장 먼저 할 검사: 신속한 신경학적 검사 및 시야 검사(정성적 대면법 포함). 동측 반맹을 확인합니다.
2.
확진 및 원인 규명 검사: 두부 MRI (특히 Diffusion-weighted image). 후두엽의 급성 경색(주로 PCA 영역)을 확인하는 것이 가장 중요합니다. MRA로 혈관 폐색 여부도 평가합니다.
치료 계획 (Management Plan):
1.
급성기: 발병 시간이 4.5시간 이내이고 적응증이 있다면
정맥 내 rt-PA (Alteplase)를 고려합니다. 시간이 지났거나 rt-PA 적응증이 없으면
항혈소판제(아스피린 등) 시작 및 2차 예방에 집중합니다.
2.
재활 및 2차 예방: 시야 재활 훈련, 운전 금지 상담. 고혈압, 당뇨, 고지혈증 등 뇌졸중 위험 인자에 대한 적극적 관리. 항혈소판제 또는 항응고제(심인성 색전증 의심 시) 유지.
주의사항 (Contraindications & Warning): 동측 반맹 환자는 시야 결손 쪽을 무시하는 경향(무시 증후군, Neglect)이 있을 수 있으나, 순수 후두엽 병변에서는 무시 증후군보다는
시야 결손 자체에 대한 인지(Anosognosia for hemianopia)가 문제가 될 수 있습니다. 낙상 위험이 크므로 주의가 필요합니다.
핵심 알고리즘
동측 반맹 + 황반부 회피 → 좌측 후두엽 일차 시각 피질 병변 (주로 PCA 영역 경색) 의심 → 긴급 MRI/MRA 시행 → 뇌졸중 급성기 치료 및 2차 예방
감별 진단 table
| 병변 위치 | 시야 결손 | 황반부 회피 | 주요 원인 |
|---|
| 시신경 (Optic Nerve) | 한쪽 눈 실명 또는 중심 암점 | No | 시신경염, 외상, 종양 |
| 시신경교차 (Optic Chiasm) | 양측 측두측 반맹 | No | 뇌하수체 선종, 두개인두종 |
| 시삭/시각로 (Optic Tract/Radiation) | 동측 반맹 (불완전 가능) | No (시삭), 드묾(방사선) | 뇌졸중, 종양, 출혈 |
| 후두엽 피질 (Occipital Cortex) | 동측 반맹 | Yes (PCA 병변 시) | PCA 영역 뇌경색 (가장 흔함) |
KMLE 족보 암기법
"황반은 후대뇌동맥(PCA)이 맡아? No! 중대뇌동맥(MCA)이 백업한다!"
후두엽 피질의 황반부 영역은 PCA와 MCA의
이중 혈액 공급을 받아 PCA 폐색 시에도 살아남을 수 있어요. 그래서 "황반부 회피"는
후두엽 피질, 특히 PCA 영역 병변의 특징입니다.
최신 가이드라인 변화
후두엽 뇌경색은 전형적인 "소뇌경색증(Posterior Circulation Stroke)"의 일부입니다. 최근 가이드라인은 전방 순환 뇌경색과 마찬가지로, 발병 4.5시간 이내인 경우
정맥 내 rt-PA 치료를 적극 고려하도록 권고하고 있습니다. 또한, 큰 혈관 폐색이 확인된 경우 발병 24시간 이내에
혈관 내 혈전 제거술(Endovascular Thrombectomy)의 적응증을 평가할 수 있습니다.