55세 남자가 양측 시력 저하로 내원했다. 매일 소주 1병 이상 음주하며 흡연한다. 영양 상태가 불량하다. … | 마이메르시 MyMerci
안과
문제

55세 남자가 양측 시력 저하로 내원했다. 매일 소주 1병 이상 음주하며 흡연한다. 영양 상태가 불량하다. 안저검사는 아래와 같다. 진단은?

안저검사: 양측 시신경 유두 창백, 유두황반섬유다발 위축
해설
만성 음주, 흡연, 영양 결핍에서 발생하는 양측 중심 시력 저하는 알코올-담배 시신경병증(alcohol-tobacco amblyopia)이다. 비타민 B12 보충과 금주, 금연이 필요하다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 만성적인 대량 음주와 흡연력, 영양 불량 상태에서 발생한 양측성 중심 시력 저하를 보입니다. 안저 소견은 Pathognomonic!인 양측 시신경 유두 창백과 유두황반섬유다발(PMB: Papillomacular Bundle) 위축입니다. 이는 중심 시야를 담당하는 섬유가 선택적으로 손상되는 소견으로, 알코올-담배 시신경병증(Alcohol-Tobacco Amblyopia)의 전형적인 특징입니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 이 질환은 알코올과 담배의 독성(특히 시안화물)에 의한 직접적인 손상보다는, 비타민 B12 결핍이 주된 병태생리 기전입니다. 만성 음주와 흡연은 식이 섭취 부족, 위장관 흡수 장애, 비타민 B12 대사 증가 등을 유발하여 결핍을 초래합니다. 비타민 B12는 신경 수초(Myelin sheath) 합성에 필수적이므로, 결핍 시 시신경의 유두황반섬유다발이 탈수초화되며 위축됩니다. 따라서 치료의 핵심은 비타민 B12 보충, 금주, 금연입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 Leber 유전시신경병증은 주로 젊은 남성에서 급성/아급성으로 발병하는 양측성 시력 저하이며, 모계 유전(mtDNA 돌연변이)이 특징입니다. 안저 소견은 초기에는 시신경 유두 주위 미세혈관 확장이 보입니다.
③번 허혈성 시신경병증은 주로 고령에서 급성, 무통성 시력 저하로 나타나며, 거대세포동맥염(Giant Cell Arteritis)과 연관된 경우가 많습니다. 안저는 유두 부종과 출혈이 동반됩니다.
④번 독성 시신경병증은 에탄암부톨(Ethambutol), 메탄올(Methanol) 등 특정 약물/독물에 의한 것으로, 이 환자의 위험인자(음주/흡연/영양불량)를 포괄적으로 설명하지 못합니다.
⑤번 시신경염은 주로 단안성, 급성 발병에 통증을 동반하며, 안저 소견은 정상이거나 유두염으로 유두 부종을 보입니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 양측성 서서히 진행하는 시력 저하. 과거력: 매일 소주 1병 이상 음주(만성 알코올 중독), 흡연, 영양 상태 불량.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(음주량, 흡연력, 식이력)와 기본 안과 검사(시력, 시야, 색각, 안저검사). 2. 확진 및 감별을 위한 검사: 혈청 비타민 B12 수치 측정(결핍 확인). 혈청 엽산(Folate), 동종시스테인(Homocysteine), 메틸말론산(Methylmalonic acid) 수치도 도움이 됩니다. 뇌 MRI는 다른 시신경/시교차 병변을 배제하기 위해 시행할 수 있습니다.
치료 계획: 1. 1차 치료: 비타민 B12 보충 (근육 주사 또는 고용량 경구 투여). 영양 지원. 2. 근본적 치료: 금주와 금연을 강력히 권고하고 상담을 연결합니다. 시력 회복은 초기에 치료를 시작할수록 좋지만, 만성화된 손상은 비가역적일 수 있습니다.
주의사항: 비타민 B12 결핍은 거대적아구성 빈혈(Megaloblastic anemia)을 동반할 수 있으므로, 전혈구검사(CBC)와 말초혈액도검사를 함께 시행해야 합니다.

핵심 개념

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