제3뇌신경 마비의 수술적 치료 중, 안구 외전력을 강화하기 위해 외직근을 상직근/하직근의 건에 봉합하여 전치시키는 술기는?

근육 전치술은 기능이 정상이거나 약화된 근육을 마비된 근육의 작용 방향으로 이동시켜 안구 운동을 보조하는 수술입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 제3뇌신경(Oculomotor nerve) 마비에 따른 사시(Strabismus)를 교정하는 수술적 술기를 묻고 있습니다. 제3뇌신경은 안구의 내전(내직근), 상전(상직근), 하전(하직근) 및 안검거상(안검거상근)을 담당하므로, 마비 시 안구는 외하방편위와 안검하수를 보입니다. 핵심은 마비된 근육을 대신하여 기능을 보상하는 방법입니다.

진단 및 치료 원칙: 제3뇌신경 마비는 보존적 치료 후 회복되지 않는 만성기에 수술을 고려합니다. 목표는 1차 시선(primary position)에서의 정위(正位)와 복시(Diplopia)의 소실입니다. 마비된 내직근을 직접 강화시키는 것은 어렵기 때문에, 정상인 외직근(Lateral rectus)의 힘을 약화시키고(절제술, 후전술), 동시에 수직근(상직근/하직근)을 외측으로 전치시켜 외전력을 보조하는 복합 술기가 필요합니다.

정답 근거: 정답인 근육 전치술(Transposition)은 기능이 정상인 근육(여기서는 상직근과 하직근)의 부착점을 마비된 근육(내직근)의 작용 방향으로 이동시켜 힘의 벡터를 변경하는 술기입니다. 특히 Hummelsheim 술식이 대표적이며, 외직근을 후전시킨 후, 상직근과 하직근의 건 일부를 잘라내어 외직근의 건에 봉합하여 외전력을 내전력으로 전환하는 보조력을 만들어냅니다. 이는 마비된 내직근을 직접적으로 대체할 수는 없지만, 외전력을 약화시키고 수직근을 활용하여 안구의 정위를 맞추는 데 효과적입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 후전술(Recession): 근육의 부착점을 원점에서 멀리 떨어진 곳으로 재부착하여 근육의 긴장도를 낮추고 작용력을 약화시키는 술기입니다. 주로 과도한 작용을 하는 근육(예: 내사시에서의 내직근)을 약화시키는 데 사용되며, 이 경우에는 외직근의 힘을 약화시키기 위해 함께 시행될 수 있는 술기이지만, 안구 외전력을 "강화"시키는 술기는 아닙니다.
② 감별 포인트! 절제술(Resection): 근육을 절제하여 짧게 만들어 긴장도를 높이고 작용력을 강화시키는 술기입니다. 주로 약화된 근육(예: 외사시에서의 외직근)을 강화하는 데 사용됩니다. 그러나 제3뇌신경 마비에서 마비된 내직근은 신경 자체의 문제이므로 절제술만으로는 효과가 제한적입니다.
④ 단축술(Shortening): 절제술과 유사한 개념으로 근육을 짧게 하는 술기입니다. 마비된 근육에 대한 직접적 강화 수술로는 효과가 불확실합니다.
⑤ 뮬러근 절제술: 이는 안검하수 교정술 중 하나로, 눈꺼풀을 들어올리는 뮬러근(Müller's muscle)을 절제하는 술기입니다. 안구 운동 자체를 교정하는 술기가 아니므로 본 문제의 상황과 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성이 갑작스런 우측 눈꺼풀 처짐과 복시를 주소로 내원했습니다. 신경학적 검사에서 우측 안구가 외하방으로 편위되어 있고, 내전, 상전, 하전이 모두 불가능하며, 동공산대와 조절마비가 동반되었습니다. 뇌 MRI 상 후교통동맥(Posterior communicating artery)의 작은 동맥류가 발견되었습니다.

치료 계획: 1. 급성기/원인 치료: 동맥류의 크기와 위치에 따라 혈관내 코일 색전술 또는 수술적 결찰술을 고려합니다. 2. 보존적 치료/관찰: 급성기 후 6개월에서 1년간 마비의 자발적 회복을 기다립니다. 이 동안 프리즘 안경으로 복시를 교정할 수 있습니다. 3. 수술적 치료(만성기): 회복되지 않는 만성 사시에 대해 수술을 계획합니다. 목표는 1차 시선과 읽기 위치(하방시선)에서의 정위입니다. - 표준 술식: 외직근의 대량 후전술 + 상직근/하직근의 전치술(예: Hummelsheim 술식)을 조합합니다. - 안검하수 교정: 필요한 경우, 뮬러근 절제술 또는 안검거상근 절제술을 추가로 시행할 수 있습니다.

주의사항: 수술은 마비가 안정된 상태(보통 6개월 이상)에서 시행해야 합니다. 급성기에 시행하면 마비가 회복되면서 과교정될 위험이 있습니다. 또한, 동공 산대가 지속되는 경우 빛에 대한 불편감을 호소할 수 있어 선글라스 착용을 권고합니다.