제3뇌신경 마비의 수술적 치료 중, 영구적인 안구 하전을 막기 위해 상사근의 작용을 약화시키는 술기는?

CN III 마비 시 기능이 보존되는 상사근의 하전 작용으로 안구가 아래로 처지므로, 상사근의 작용을 약화시킵니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 제3뇌신경(동안신경) 마비로 인한 복시와 안구 위치 이상을 교정하는 안과 수술의 원리를 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 제3뇌신경은 안구의 움직임을 담당하는 대부분의 근육(상직근, 하직근, 내직근, 하사근)과 눈꺼풀을 올리는 근육(상검거근), 동공 조절(축동근)을 지배합니다. 이 신경이 마비되면 안구는 외전(외직근 작용)과 하전(상사근 작용) 상태로 고정됩니다. 이로 인해 환자는 안구가 바깥쪽과 아래쪽을 향하는 "외하전(Exotropia and Hypotropia)"과 눈꺼풀이 처지는 안검하수(Ptosis), 동공 산대를 보입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 제3뇌신경 마비 후 안구가 아래로 처지는(하전) 주된 원인은 마비되지 않은 상사근의 작용 때문입니다. 상사근은 제4뇌신경(활차신경)이 지배하며, 안구를 아래쪽과 안쪽으로 돌리는(내회전) 역할을 합니다. 제3뇌신경 마비 시, 이 상사근의 하전 작용에 대항할 수 있는 다른 하전근(하직근, 상직근)들이 마비되어 버리기 때문에 상사근의 힘이 상대적으로 우세해져 안구가 영구적으로 아래로 처지게 됩니다. 따라서 수술적 교정의 핵심은 이 우세한 상사근의 힘을 약화시키는 것입니다. 상사근 활차 절개는 상사근의 힘줄이 지나가는 활차 구조를 절개하여 근육의 긴장도를 낮추고 작용을 약화시키는 술기로, 영구적인 안구 하전을 방지하는 데 효과적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 외직근 후전술: 외직근(제6뇌신경 지배)은 안구를 바깥쪽으로 돌리는 근육입니다. 제3뇌신경 마비 시 이미 외전 상태이므로, 외직근을 더 약화시키면 외전이 더 심해질 수 있어 적절하지 않습니다.
② 내직근 절제술: 내직근(제3뇌신경 지배)은 마비된 근육입니다. 마비된 근육을 절제하는 것은 상태를 개선하지 못하며, 오히려 수축 가능성을 더욱 악화시킬 수 있습니다.
④ 하사근 후전술: 하사근(제3뇌신경 지배) 역시 마비된 근육입니다. 마비된 근육을 후전시키는 것은 효과가 없습니다.
⑤ 하직근 절제술: 하직근(제3뇌신경 지배)은 안구를 아래로 돌리는 주요 근육으로, 이미 마비되어 있습니다. 이를 절제하면 하전 능력이 완전히 상실되어 오히려 문제를 복잡하게 만듭니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성이 갑자기 발생한 복시와 오른쪽 눈꺼풀 처짐을 주소로 내원했습니다. 신경학적 검사에서 우측 안구가 바깥쪽과 아래쪽을 향해 고정되어 있고, 동공이 왼쪽에 비해 커져 있으며(산동), 상하내측 방향으로의 안구 운동이 제한되어 있습니다.

진단적 접근: 1. 긴급 뇌 자기공명영상(MRI)을 시행하여 동공을 침범하는 제3뇌신경 마비의 가장 위험한 원인인 후교통동맥류를 배제해야 합니다. 2. 당뇨병이나 고혈압과 같은 혈관성 위험 인자를 평가합니다. 3. 보존적 치료(프리즘 안경 등)로 6개월 이상 경과를 관찰한 후에도 호전이 없을 경우 수술을 고려합니다.

치료 계획: 수술은 여러 단계로 접근합니다. 1단계: 우세한 상사근의 작용을 약화시키기 위해 상사근 활차 절개를 시행합니다. 2단계: 수평 사시(외전)를 교정하기 위해 외직근을 후전하거나 내직근을 접합(Faden operation)합니다. 3단계: 안검하수가 심하면 안검거근 단축술을 추가할 수 있습니다.

주의사항: 동공 침범이 있는 경우(산동)는 응급 상황으로 간주하여 즉시 뇌동맥류를 배제하는 검사를 시행해야 합니다. 보존적 치료 기간 동안 정기적인 안과 검진으로 사시각과 복시 변화를 모니터링합니다.