외사시 환자에게 근거리보다 원거리 사시각이 클 때 시행하는 수술 원칙은?

원거리 사시각이 큰 개산 과다형 외사시는 외직근 후전술을 통해 외전력을 약화시키는 수술을 주로 시행합니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 외사시(Exotropia)의 수술 원칙을 묻는 문제입니다. 핵심은 "근거리보다 원거리 사시각이 큰" 조건입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): "근거리보다 원거리 사시각이 크다"는 것은 개산 과다형(Divergence Excess Type) 외사시의 특징입니다. 이 유형은 원거리(6m)에서 사시각이 크게 나타나고, 근거리(33cm)에서는 사시각이 작아지거나 정상으로 보일 수 있습니다. 이는 원거리에서의 외전(Divergence) 기능이 과도하게 작용하기 때문입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 개산 과다형 외사시의 주된 문제는 외전 기능의 과다입니다. 따라서 수술의 목표는 외전력을 약화시키는 것입니다. 외직근 후전술(Recession of Lateral Rectus Muscle)은 외직근을 안구 부착점에서 떼어내 뒤로 당겨 다시 부착하는 술기로, 해당 근육의 수축력을 약화시켜 외전력을 감소시킵니다. 이는 과도한 외전을 교정하는 데 가장 직접적이고 효과적인 방법입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): ① 감별 포인트! 내직근 절제술(Resection)은 내전력을 강화하는 술기로, 내사시(Esotropia) 교정이나 개산 부족형(Divergence Insufficiency Type) 외사시에서 주로 사용됩니다. 개산 과다형에는 부적절합니다.
② 외직근 절제술(Resection)은 외전력을 더욱 강화시키는 술기로, 외사시를 악화시킬 수 있어 금기입니다.
④ 상사근 활차 절개는 상사근의 기능 항진(예: 상사근 마비 시의 대항근 작용)을 교정하는 술기로, 수직 사시나 비틀림 사시와 관련이 있습니다.
⑤ 하사근 전치술은 하사근의 작용 방향을 변경하는 술기로, 주로 수직 사시 교정에 사용됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 8세 남아가 TV를 볼 때(원거리) 눈이 많이 벌어지는 것을 부모가 발견해 내원했습니다. 근거리에서 책을 읽을 때는 정상적으로 보입니다. 프리즘 교정검사에서 원거리 사시각이 25 prism diopter(프리즘 디옵터), 근거리 사시각이 10 prism diopter로 측정되었습니다.

진단적 접근: 1) 프리즘 교정검사로 원거리와 근거리 사시각을 정확히 측정. 2) 교대가림검사(Alternate Cover Test)로 사시 유무와 양상을 확인. 3) 굴절 검사(Refraction)로 근시나 난시 등 굴절 이상 유무를 평가. 측정 결과 원거리 사시각이 근거리보다 현저히 크므로 개산 과다형 외사시로 진단합니다.

치료 계획: 보존적 치료(안경 교정, 가림요법)로 호전되지 않고 사시각이 큰 경우 수술을 고려합니다. 수술 원칙은 양안의 외직근 후전술(Bilateral Lateral Rectus Recession)입니다. 후전량은 사시각의 크기에 따라 결정됩니다.

주의사항: 수술 전 반드시 굴절 이상을 교정한 상태에서 사시각을 재평가해야 합니다. 또한, 근거리 사시각이 매우 작은 경우, 원거리 외직근 후전술 후 근거리 내사시가 발생할 수 있는 위험(과교정)을 염두에 두어야 합니다.