제3뇌신경 마비 환자에게서 동공 크기 확대(산대)가 동반되었다. 이는 어떤 병변을 시사하는가?

동안신경 마비 시 동공 산대가 동반되는 것은 부교감 신경 섬유가 압박에 취약하여 뇌동맥류 등 압박성 병변을 강력히 시사합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 제3뇌신경(동안신경, Oculomotor nerve) 마비에 동공 산대가 동반된 경우입니다. 핵심은 동공 기능의 보존 여부가 병변의 위치와 기전을 구분하는 열쇠라는 점입니다.

진단 분석: 제3뇌신경은 크게 두 가지 기능을 합니다. 첫째, 눈을 움직이는 체성운동섬유(상직근, 하직근, 내직근, 하사근). 둘째, 동공을 축소시키는 부교감섬유(동공괄약근 조절). Pathognomonic! 동공이 산대되었다는 것은 이 부교감섬유가 손상되었다는 직접적인 증거입니다. 부교감섬유는 신경의 가장 표면을 따라 주행하며, 압박성 병변에 매우 취약합니다. 따라서 동공 산대를 동반한 동안신경 마비는 뇌동맥류(특히 후교통동맥), 뇌간 탈출, 종양 등 압박성 병변을 강력히 시사하는 응급 징후입니다.

정답 근거 및 기전: 정답은 ① 신경 자체의 압박입니다. 부교감섬유가 얇고 혈관에 의해 직접 압박받기 쉽기 때문입니다. 반면, 감별 포인트! 당뇨병성 신경병증이나 허혈성 뇌간 경색은 주로 신경 내부의 미세혈관을 손상시켜 운동섬유를 선택적으로 침범하는 경향이 있어, 동공 기능은 대부분 보존됩니다("동공 보존 동안신경 마비"). 이는 매우 중요한 감별점입니다.

오답 분석:
- ② 당뇨병성 허혈: 미세혈관병증으로 인한 신경 내부의 허혈은 동공 섬유를 침범하기보다 운동섬유를 선택적으로 손상시켜, 동공은 정상 크기를 유지하는 것이 일반적입니다.
- ③ 뇌염: 뇌간염 등으로 신경핵 자체가 손상될 수는 있으나, 이는 압박보다는 염증/감염 과정이며, 동반 증상(발열, 의식 변화)이 두드러집니다. 단순한 동안신경 마비의 가장 흔한 원인은 아닙니다.
- ④ 외상: 두부 외상 후 발생할 수 있으나, 이 또한 신경을 직접 손상시키거나 압박하는 기전이 작용합니다. 그러나 문제는 "동공 산대가 동반되었다"는 소견이 가장 특이적으로 시사하는 병변의 기전을 묻고 있으며, 그 기전은 "압박"입니다.
- ⑤ 약물 부작용: 항콜린제 등 특정 약물은 동공을 산대시킬 수 있지만, 이는 동안신경 마비(눈 움직임 장애)를 동반하지 않는 것이 일반적입니다. 약물은 신경 자체가 아닌 수용체 수준에서 작용합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성이 갑자기 발생한 심한 두통과 함께 오른쪽 눈꺼풀이 쳐지고, 눈을 안쪽이나 아래로 움직이지 못하며, 동공이 매우 커져 빛 반응이 없습니다.

진단적 접근: 이는 응급 상황입니다. 가장 먼저 할 검사는 비조영 두부 CT로 급성 출혈을 배제합니다. 그러나 확진 검사이자 가장 중요한 검사는 뇌혈관조영술(DSA) 또는 CT 혈관조영술(CTA)입니다. 후교통동맥류의 파열 위험을 평가해야 합니다.

치료 계획: 뇌동맥류가 확인되면, 파열을 예방하기 위해 혈관내 코일 색전술 또는 미세수술적 클리핑술을 시행합니다.

주의사항: 이러한 환자를 진료할 때 "동공 보존 동안신경 마비"와 혼동해서는 안 됩니다. 동공이 정상이면 긴급성은 상대적으로 낮고 당뇨병 등 대사성 원인을 먼저 생각합니다. 그러나 동공 산대가 있으면 즉시 뇌동맥류를 의심하고 응급 평가를 시작해야 합니다.