35세 남성이 양측 하지 감각 소실로 내원했다. 환자는 "무릎 아래로 감각이 전혀 없다"고 호소한다. 감각 소실 경계가 정확히 무릎 위치에서 수평으로 구분되며, 해부학적 신경 분포와 일치하지 않는다. 심부건반사 정상, 근력 정상, 바빈스키 징후 음성이다. 최근 교통사고 소송 진행 중이며, 사고로 인한 장애를 주장하고 있다. 신경전도 검사 및 척추 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

감각 소실 경계가 해부학적 신경 분포와 맞지 않고(stocking 분포가 아닌 수평 경계), 객관적 검사에서 이상이 없으며, 심리적 요인(소송)과 연관되어 있어 전환장애에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 해부학적 신경 분포와 일치하지 않는 양측 하지 감각 소실을 보이며, 모든 객관적 검사(신경학적 검사, 신경전도, MRI)가 정상입니다. 특히 감각 소실의 경계가 '무릎에서 수평'이라는 비해부학적 패턴과 교통사고 소송이라는 명백한 심리사회적 스트레스 요인이 존재합니다. 이는 전환장애(Conversion Disorder)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
전환장애는 심리적 갈등이나 스트레스가 무의식적으로 운동 또는 감각 증상으로 '전환'되어 나타나는 질환입니다. 핵심 진단 기준은 해부학적/생리학적 원인으로 설명되지 않는 신경학적 증상(무력, 이상감각, 발작 등)이 존재하는 것입니다. 이 증례의 감각 소실 패턴은 '장갑-양말형 분포(glove-stocking distribution)'도, 특정 신경근(root)이나 말초신경의 지배 영역도 아닌, 환자의 신체 이미지에 따른 비해부학적 경계를 보여주는 전형적인 소견입니다. 객관적 검사 소견의 부재는 기질적 병변을 배제하는 강력한 증거입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! ②번 척수 병변은 MRI에서 이상 소견이 나타나야 하며, 감각 소실 패턴이 수평 경계를 보일 수 있지만(예: 횡단성 척수염), 그 경계는 해부학적 수준(예: T10 수준)과 일치해야 합니다. '무릎'은 해부학적 표지가 아닙니다.
감별 포인트! ③번 말초신경병증은 대칭적인 원위부(발, 손)에서 시작하는 장갑-양말형 감각 소실을 보이며, 신경전도 검사에서 이상이 나타나는 것이 일반적입니다.
감별 포인트! ④번 허위성 장애(Factitious Disorder)와 ⑤번 마링게링(Malingering)은 의도적으로 증상을 꾸미거나 과장한다는 점에서 유사하지만, 동기에서 차이가 있습니다. 허위성 장애의 동기는 '환자 역할을 유지하려는 병적 심리'이며, 마링게링의 동기는 '외부 이득(예: 소송에서의 금전적 보상, 병역 면제)'입니다. 이 환자는 소송 중이라는 외부 이득이 명확히 존재하지만, KMLE 및 DSM-5 진단 체계에서 '의도성'을 객관적으로 증명하기 어려운 경우, 보다 포괄적인 개념인 전환장애로 먼저 접근하는 것이 일반적입니다. 전환장애는 증상 생성이 무의식적이라는 점이 핵심 차이입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 남성, 교통사고 후 소송 진행 중. 주소: 양측 하지 감각 소실. 신경학적 검진: 무릎을 정확한 수평 경계로 하는 비해부학적 감각 소실. 근력, 반사, 병리적 반사(Babinski) 모두 정상. 보조 검사: 신경전도, 척추 MRI 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 기질적 원인 배제: 신경학적 검진과 MRI, 신경전도 검사로 척수/말초신경/근육 질환을 먼저 배제하는 것이 필수적입니다. 2. 정신과적 평가: 기질적 원인이 배제되면, 증상의 비해부학적 패턴, 증상과 스트레스 요인의 시간적 연관성, 이차 이득(소송)의 존재 여부를 평가합니다. 3. 관찰 및 검증: 때로는 환자가 인지하지 못하는 상태에서(예: 분산 주의 시) 증상이 사라지는지를 관찰하는 것이 도움이 될 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 치료적 관계 형성: 환자의 고통이 "진짜가 아니다"라고 말하지 말고, "검사상 신경 손상은 없지만, 스트레스가 신체 증상으로 나타날 수 있다"고 설명하며 공감하는 접근이 중요합니다. 2. 정신과 치료: 인지행동치료(CBT)가 일차 치료입니다. 약물 치료는 동반된 우울증이나 불안장애가 있을 때 고려합니다. 3. 재활 치료: 물리치료사와 협력하여 기능 회복을 도모할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 환자에게 "꾀병이다", "마음의 문제다"라고 직설적으로 말하는 것은 치료 관계를 파괴하고 증상을 악화시킬 수 있습니다. - 증상이 갑자기 호전되었다가 재발하는 경과를 보일 수 있으므로, 인내심을 가지고 접근해야 합니다.