정신신체장애

(1) 무엇을 다루는가

정신신체장애는 심리 요인이 실제 신체 질환에 영향을 주는 상태다.

여기서 신체 질환은 검사로 확인되는 진짜 병이다.

그 병의 경과나 치료를 심리 요인이 나쁘게 만든다.

그래서 진단명은 신체 질환에 붙고 심리 요인을 함께 표시한다.

몸에서 원인이 나오지 않는 경우와는 다른 자리다.

그쪽은 part14 신체증상 및 관련장애에서 다룬다.

① 어떤 영향을 말하는가

스트레스가 병의 경과를 나쁘게 만드는 경우가 있다.

치료를 제때 받지 못하게 방해하는 경우도 있다.

약을 임의로 끊거나 식이를 지키지 않는 것이 그 예다.

병에 대한 부정이 진단 자체를 늦추기도 한다.

이런 요인이 위험을 더하면 이 진단을 붙인다.

단순히 병이 있어 우울한 것과는 구분한다.

② 자문조정정신의학

이 영역을 다루는 진료 형태를 자문조정정신의학이라 한다.

다른 과에 입원한 환자를 정신과가 함께 보는 방식이다.

섬망, 우울, 불안, 치료 거부가 흔한 의뢰 사유다.

자살 시도로 입원한 환자도 여기서 만난다.

의료진과 환자 사이의 갈등을 조정하기도 한다.

그래서 병원 전체를 무대로 삼는 진료가 된다.

③ 무엇을 먼저 확인하는가

의뢰된 환자에서 섬망을 가장 먼저 배제한다.

우울로 의뢰되었는데 섬망인 경우가 흔하기 때문이다.

복용 중인 약 목록을 처음부터 끝까지 훑는다.

스테로이드와 인터페론이 우울을 만들 수 있다.

통증 조절이 되고 있는지도 확인한다.

섬망의 자세한 내용은 part20 신경인지장애에 있다.

(2) 흔한 의뢰 상황

(1) 어떤 경로로 작용하는가

스트레스는 시상하부에서 시작하는 축을 켠다.

코르티솔이 오래 높으면 면역과 대사가 영향을 받는다.

교감신경이 항진되어 혈압과 맥박이 오른다.

염증 반응이 높게 유지된다는 보고가 쌓여 있다.

이 경로가 심혈관질환 위험을 높이는 배경으로 논의된다.

축의 자세한 구조는 part2 인간행동의 생물학적 이해에 있다.

① 행동을 통한 경로

몸에 직접 미치는 영향만 있는 것이 아니다.

우울하면 약을 제때 먹지 않는다.

담배와 술이 늘고 운동을 하지 않는다.

잠이 무너지고 식사가 불규칙해진다.

이 행동 변화가 실제로는 더 큰 몫을 한다.

그래서 행동을 표적으로 삼는 개입이 효과를 낸다.

(2) 질환별로 무엇을 보는가

심근경색 뒤 우울은 예후를 나쁘게 만든다.

그래서 회복기에 기분을 반드시 확인한다.

당뇨병에서 우울은 혈당 조절을 무너뜨린다.

암 환자에서는 우울과 섬망이 함께 흔하다.

투석 환자는 치료 순응이 삶의 길이를 좌우한다.

천식과 염증장질환은 스트레스로 악화되는 대표 예다.

조급하고 경쟁적이며 시간에 쫓기는 성향을 A형 성격이라 부른다.

이 성향을 가진 사람에게서 관상동맥질환이 더 많이 나타난다는 보고가 오래전부터 있었다.

② 완화의료에서 만나는 문제

말기 환자에서 우울과 섬망이 함께 흔하다.

죽고 싶다는 말이 우울에서 나오는지 확인한다.

치료 가능한 우울을 남은 시간이라고 넘기지 않는다.

통증이 조절되면 그 말이 사라지는 경우가 많다.

가족이 미리 겪는 애도도 함께 다룬다.

무엇을 원하는지 미리 정리해 두도록 돕는다.

(1) 무엇을 평가하는가

치료를 거부할 때 가장 자주 묻는 것이 이 능력이다.

설명을 이해하는지가 그 첫째 요소다.

그것이 자기 상황에 어떤 뜻인지 아는 것이 둘째다.

선택지를 견주어 따져 보는 능력이 셋째다.

그 결정을 일관되게 표현하는 것이 넷째다.

이 넷을 모두 갖추면 결정할 능력이 있다고 본다.

① 흔한 오해를 바로잡는다

거부한다는 사실만으로 능력이 없다고 보지 않는다.

의료진과 다른 선택을 할 권리가 있기 때문이다.

정신질환이 있다고 자동으로 능력이 없는 것도 아니다.

능력은 이 결정 하나에 대해 지금 시점에서 판단한다.

그래서 상태가 나아지면 다시 평가해야 한다.

섬망이 있으면 회복될 때까지 결정을 미룬다.

(2) 나쁜 소식을 전할 때

조용한 자리와 충분한 시간을 먼저 마련한다.

환자가 무엇을 알고 있는지 먼저 묻는다.

어디까지 알고 싶은지도 미리 확인한다.

한 번에 쏟지 않고 나누어 전한다.

감정 반응을 기다려 주고 그 마음을 알아준다.

앞으로의 계획을 함께 정하며 면담을 마무리한다.

희망을 없애지 않으면서 사실을 전하는 것이 요령이다.

(1) 무엇을 하는가

스트레스 관리와 이완 훈련이 기본이 된다.

인지행동치료가 통증과 불면에 근거를 갖추고 있다.

바이오피드백은 긴장성 두통과 고혈압에 쓰인다.

우울과 불안이 있으면 그 자체를 치료한다.

치료하면 신체 질환의 경과도 함께 좋아진다.

기법의 자세한 내용은 part6 정신사회적 치료에 있다.

① 약을 쓸 때 조심할 것

간과 콩팥 기능에 맞춰 용량을 조절한다.

다른 과 약과의 상호작용을 반드시 확인한다.

심장질환에서는 QT 간격을 늘리는 약을 조심한다.

항응고제를 쓰면 출혈 위험이 겹칠 수 있다.

고령에서는 낮은 용량으로 시작해 천천히 올린다.

약의 자세한 내용은 part5 생물학적 치료에서 다룬다.

② 의료진도 대상이다

돌보는 사람의 소진이 진료의 질을 떨어뜨린다.

어려운 환자를 두고 팀 안에서 갈등이 생긴다.

그 갈등을 조정하는 것도 자문의 역할이다.

환자를 어렵다고 규정하기 전에 상황을 함께 본다.

가족과의 소통 창구를 하나로 정리한다.

이 조정만으로 상황이 풀리는 경우가 많다.

회진에서 전달할 말을 미리 맞추면 혼선이 줄어든다.

환자에게 같은 설명이 반복되게 하는 것이 목표다.

(2) 자주 걸리는 함정 열

첫째, 섬망을 우울로 보고 항우울제를 시작하는 것이다.

둘째, 복용 중인 약 목록을 훑지 않는 것이다.

셋째, 통증 조절 상태를 확인하지 않는 것이다.

넷째, 치료 거부를 곧바로 능력 없음으로 판정하는 것이다.

다섯째, 정신질환이 있다고 능력을 자동으로 부정하는 것이다.

여섯째, 술을 끊은 지 며칠인지 묻지 않는 것이다.

일곱째, 자살 시도 뒤 안전 계획 없이 퇴원시키는 것이다.

여덟째, 다른 과 약과의 상호작용을 확인하지 않는 것이다.

아홉째, 신체 질환이 있으니 우울은 당연하다고 넘기는 것이다.

열째, 팀 안의 갈등을 환자 탓으로만 돌리는 것이다.

(3) 어디로 이어지는가

몸에서 원인이 나오지 않는 증상은 part14 신체증상 및 관련장애를 본다.

섬망의 진단과 치료는 part20 신경인지장애에 있다.

자살 위험 평가는 part23 정신과적 응급에서 다룬다.

동의와 비밀유지는 part26 사법 지역사회 정신의학에 있다.

[근거] 의사 국가시험 출제범위(정신과) · 대한신경정신의학회 신경정신의학 교과서