33세 여성이 병동에 입원 중 갑작스럽게 전신 강직-간대 발작 양상을 보였다. 발작은 5분간 지속되었으며, 간호사가 지켜보는 동안 발생했다. 환자는 눈을 꼭 감고 있었으며, 눈을 뜨려고 하면 저항했다. 혀를 깨물거나 요실금은 없었고, 발작 후 혼돈 상태도 없었다. 발작 중 측정한 활력징후는 정상이었다. 최근 남편과 이혼 소송 중이다. 발작 중 시행한 뇌파는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

심리적 스트레스 상황에서 발생한 발작으로, 비전형적 발작 양상(눈 감고 저항, 혀 깨물기 없음, 발작 후 혼돈 없음)과 발작 중 정상 뇌파 소견이 전환장애를 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자의 가장 적절한 진단은 전환장애(Conversion Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 심리적 스트레스(이혼 소송) 상황에서 갑작스런 "발작"을 보였습니다. 그러나 그 양상은 전형적인 간질 발작(Epileptic Seizure)과는 여러 면에서 다릅니다. 감별 포인트! 간질 발작에서는 의식 장애가 동반되며, 눈을 뜨려고 할 때 저항하지 않습니다. 또한, 혀 깨물기, 요실금, 발작 후 혼돈 상태(postictal confusion)는 간질의 강직-간대 발작에서 흔히 관찰되는 소견입니다. 이 환자는 이러한 소견이 없었고, 발작 중 활력징후가 정상이며, 가장 결정적으로 Pathognomonic! 발작 중 시행한 뇌파(EEG)에서 간질양 방전이 관찰되지 않았습니다. 이러한 "의학적으로 설명되지 않는 신경학적 증상"이 심리적 갈등의 결과로 나타나는 것이 전환장애의 핵심입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 전환장애는 정신역동적 기전(Psychodynamic Mechanism)에 의해 설명됩니다. 받아들이기 힘든 심리적 스트레스나 갈등이 의식되지 않는(unconscious) 과정을 거쳐 신체 증상(이 경우 발작)으로 "전환(Conversion)"되어 표현됩니다. 이는 일종의 1차 이득(Primary Gain)으로, 내적인 갈등으로부터 벗어나게 해줍니다. 증상은 종종 환자가 알고 있는 질병의 양상을 모방합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 간질 발작: 가장 매력적인 오답입니다. 그러나 발작의 비전형적 양상과 정상 뇌파가 결정적으로 반증합니다. 진단적 뇌파는 발작 중(ictal)에 시행했을 때 간질 방전이 관찰되어야 합니다.
③ 공황 발작(Panic Attack): 갑작스런 극심한 공포감과 함께 심계항진, 호흡곤란, 진땀, 떨림 등 자율신경계 과활동 증상이 두드러집니다. "발작"처럼 보일 수 있지만, 의식 소실이나 강직-간대 운동은 일반적이지 않습니다.
④ 허위성 장애(Factitious Disorder): 환자가 환자 역할(Sick Role)을 얻기 위해 고의적으로 증상을 유발하거나 위조합니다. 여기서는 고의성이나 외부 동기(예: 경제적 이득, 법적 면제)가 제시되지 않았습니다.
⑤ 해리성 장애(Dissociative Disorder): 정체성, 기억, 의식, 지각의 통합적 기능에 장애가 생기는 것이 특징입니다(예: 해리성 정체감 장애, 해리성 기억상실). 신체적 운동 증상(발작)보다는 정신 기능의 분리가 주를 이룹니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 33세 여성, 이혼 소송 중인 스트레스 상황. 관찰 하에 발생한 5분간의 전신 강직-간대 발작. 눈 감고 저항, 혀 깨물기/요실금/발작 후 혼돈 없음. 활력징후 정상. 발작 중 뇌파 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(스트레스 요인, 증상의 정황)와 발작의 정확한 관찰 기록(비디오 기록이 이상적).
2. 핵심 배제 검사: 발작 중 비디오 뇌파(Video-EEG) 모니터링. 이는 간질성 발작과 비간질성 심인성 발작(psychogenic non-epileptic seizure, PNES)을 감별하는 Pathognomonic! 검사입니다.
3. 추가 검사: 신경학적 검진, 뇌 MRI 등으로 구조적 이상을 배제.

치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 정신과적 평가 및 심리 치료(Psychiatric Evaluation & Psychotherapy). 특히 인지행동치료(CBT)가 효과적입니다.
- 약물 치료: 기저 우울증이나 불안장애가 동반되면 항우울제(SSRI 등)를 고려할 수 있습니다. 항경련제는 효과가 없습니다.
- 환자 교육: 증상이 "진짜"가 아니라는 말을 하지 말고, "스트레스가 신체에 이런 방식으로 나타날 수 있다"고 설명하며 신뢰 관계를 구축하는 것이 중요합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning):
- 환자에게 "네가 꾸민 거다"라고 직접적으로 말하는 것은 치료 관계를 파괴하고 증상을 악화시킬 수 있습니다.
- 반복적인 불필요한 신체 검사나 침습적 시술은 피해야 합니다(의료화 iatrogenesis).

레지던트 선배의 팁: "간질 vs. 심인성 발작 감별은 국시 단골 손님입니다. 뇌파가 정상이라고 해서 무조건 심인성이라고 단정하면 안 돼요. 발작 '중'에 찍은 뇌파인지 확인하세요! 발작 사이(interictal)의 뇌파는 정상일 수 있어요. 하지만 이 문제처럼 '발작 중 측정한 뇌파가 정상'이라고 명시되어 있다면, 그것이 가장 강력한 근거가 됩니다."