27세 여성이 갑작스런 시력 소실로 응급실에 내원했다. 오늘 아침 직장 상사로부터 심한 질책을 받은 후 "갑자기 앞이 안 보인다"고 한다. 안과 검사에서 동공 반사는 정상이며, 안저 검사도 정상이다. 시야 검사에서 터널 시야(tunnel vision)가 관찰된다. 환자는 증상에 대해 상대적으로 덤덤한 태도를 보인다. 혈압 112/74 mmHg, 맥박 80회/분. 안과 검사 및 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
안과 검사: 동공 반사 정상, 안저 정상. 뇌 MRI: 특이 소견 없음
1전환장애✓ 정답
2시신경염
3기능성 시력장애
4망막 박리
5후두엽 경색
해설
심리적 스트레스 후 발생한 급성 시력 소실로, 객관적 검사에서 이상이 없고, 터널 시야 같은 비해부학적 소견과 증상에 대한 무관심(la belle indifférence)이 있어 전환장애에 합당하다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 심리적 스트레스(직장 상사의 질책) 직후 발생한 급성 시력 소실을 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 Pathognomonic! 객관적 검사(안저 검사, 뇌 MRI)에서 모든 이상이 없다는 점입니다. 동공 반사가 정상이라는 것은 시신경(optic nerve) 경로에 문제가 없음을 의미하며, 이는 시신경염을 강력히 배제합니다. 또한, 환자가 보이는 감별 포인트! "터널 시야(tunnel vision)"는 전형적인 기능성(해부학적 원인이 아닌) 시야 결손 패턴입니다. 해부학적 병변에 의한 시야 결손은 매우 특정한 패턴(예: 동측 반맹, 사분맹)을 보이기 때문이죠. 마지막으로, 환자의 감별 포인트! "증상에 대한 무관심(la belle indifférence)"한 태도는 전환장애의 매우 특징적인 정신병리입니다.
정답 근거 및 기전
정답은 전환장애(Conversion Disorder)입니다. DSM-5 기준으로, 자발적 통제가 불가능한 운동 또는 감각 기능의 이상이 나타나고(시력 소실), 심리적 요인이 증상의 발현 및 악화와 시간적으로 연관되어 있으며(질책 후 발생), 증상이 다른 의학적 상태나 물질의 효과로 더 잘 설명되지 않을 때(모든 검사 정상) 진단합니다. 본 증례는 이 모든 조건을 완벽히 충족합니다.
오답 분석
② 시신경염: 급성 시력 소실의 주요 원인이지만, 동공 반사 장애(특히 상대적 구심성 동공 장애, RAPD)가 필수적이며 안저 검사에서 유두 부종이나 정상일 수 있으나, MRI에서 시신경 조영 증강을 보일 수 있습니다. 본 증례에서는 동공 반사가 정상이므로 배제됩니다.
③ 기능성 시력장애: 이는 전환장애와 유사한 개념이지만, KMLE 및 정신의학 교과서에서 공식 진단명은 "전환장애"입니다. "기능성"은 원인이 해부학적이지 않음을 설명하는 용어일 뿐, 특정 진단명은 아닙니다.
④ 망막 박리: 급성 시력 소실과 시야 결손(암막이 끼는 느낌)을 유발하지만, 안저 검사에서 확실히 이상 소견(박리된 망막)이 관찰됩니다. "안저 정상"이라는 기술로 배제됩니다.
⑤ 후두엽 경색: 시각 피질의 손상으로 인한 시력/시야 장애를 유발하지만, 대부분 반대측 동측 반맹을 보이며, 뇌 MRI에서 후두엽의 경색 소견이 명확히 관찰됩니다. "뇌 MRI 특이 소견 없음"으로 배제됩니다.
임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례: 27세 여성, 직장 상사로부터의 심한 질책(심리적 스트레스) 직후 발생한 급성 시력 소실. 신체검진: 혈압, 맥박 정상. 안과 검진: 동공 반사 정상, 안저 정상. 시야 검사: 터널 시야. 정신상태: 증상에 대해 무관심(la belle indifférence). 영상 검사: 뇌 MRI 특이 소견 없음.
진단적 접근
1가장 먼저 할 검사급성 시력 소실은 응급 상황입니다. 안과적 응급 평가가 최우선입니다. 동공 반사, 세극등 검사, 안저 검사를 통해 급성 망막 동맥 폐쇄, 망막 박리, 시신경염 등 위험한 유기적 원인을 신속히 배제해야 합니다.
2확진 검사전환장애는 배제 진단입니다. 모든 가능한 유기적 원인(시신경염, 뇌종양, 뇌졸중, 대사 이상 등)을 철저히 조사한 후, 그 원인으로 설명되지 않을 때 비로소 진단할 수 있습니다. 따라서 뇌 MRI, VEP(시각 유발 전위) 등이 배제를 위해 시행될 수 있습니다.
치료 계획
1치료의 핵심환자와의 신뢰 관계 형성과 심리 치료입니다. 증상을 부정하거나 무시하지 말고 공감해주는 태도가 중요합니다.
2심리 치료지지적 심리 치료, 인지 행동 치료(CBT)가 일차적입니다. 스트레스 원인을 탐색하고 대처 방식을 개선하는 데 초점을 맞춥니다.
3약물 치료우울증이나 불안장애가 동반된 경우 항우울제나 항불안제를 사용할 수 있지만, 전환장애 자체를 치료하는 특효약은 없습니다.
주의사항
1절대 하면 안 되는 것환자에게 "꾀병이다", "정신병이다"라고 말하거나 증상을 무시하는 태도. 이는 치료적 관계를 파괴하고 증상을 고착시킬 수 있습니다.
2응급 상황 징후초기 평가 시 유기적 원인(특히 시신경염, 망막 동맥 폐쇄)을 놓치지 않도록 주의해야 합니다. 갑작스런 통증 동반 시력 소실, RAPD 소견은 즉시 안과 협진이 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"전환장애 문제는 KMLE에 꾸준히 나옵니다. 기억할 포인트는 세 가지! 첫째, 스트레스 유발 인자. 둘째, 객관적 검사 소견과 불일치하는 신경학적 증상(여기서는 터널 시야). 셋째, la belle indifférence. 이 세 가지가 한 증례에 모이면 거의 정답입니다. '기능성'이라는 말이 나와도 당황하지 말고, 공식 진단명이 '전환장애'임을 기억하세요!"