30세 여성이 "목소리가 나오지 않는다"며 이비인후과에 내원했다. 2일 전 상사와 심한 언쟁 후 갑자기 목소리를 잃었다. 후두경 검사에서 성대는 정상이며, 기침 시에는 정상적인 음성이 나온다. 환자는 증상에 대해 크게 걱정하지 않는 듯 보인다. 신경학적 검사 정상. 혈압 118/76 mmHg, 맥박 74회/분. 후두 CT는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

심리적 스트레스 후 급성으로 발생한 음성 소실로, 해부학적 이상이 없고, 기침 시 정상 음성이 나오며, 증상에 대한 무관심을 보여 전환장애의 실어증(aphonia)에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 심리적 스트레스(상사와의 언쟁) 직후에 급성으로 발생한 음성 소실을 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 후두경 및 CT에서 성대와 해부학적 구조물이 정상이며, 기침을 할 때는 정상적인 음성이 나온다는 점입니다. 또한 환자는 자신의 심각한 증상에 대해 상대적으로 무관심한 태도(la belle indifférence)를 보입니다. 이러한 소견들은 전환장애(Conversion Disorder)의 전형적인 특징입니다. 전환장애는 심리적 갈등이나 스트레스가 무의식적으로 신체 증상(운동 또는 감각 증상)으로 '전환'되어 나타나는 질환입니다. 정답 근거 및 기전 핵심! 전환장애의 진단은 양성 소견(positive findings)보다는 배제적 소견과 임상적 특징에 의존합니다. 이 증례의 결정적 단서는 "기침 시 정상 음성"입니다. 이는 성대의 해부학적 구조와 신경 지배는 정상이며, 문제는 의도적인 발성 기전에 국한되어 있음을 의미합니다. 즉, 자율적인 반사 작용(기침)에서는 기능이 보존되지만, 의도적인 행동(말하기)에서는 기능 상실이 나타나는 것이 전환증상의 특징입니다. La belle indifférence(아름다운 무관심)는 전환장애에서 흔히 관찰되는 정서적 반응으로, 증상의 심각성에 비해 환자가 느끼는 고통이나 걱정이 적은 것을 말합니다. 오답 분석 ② 기능성 발성장애(Functional Voice Disorder): 이는 해부학적 또는 신경학적 원인이 없는 발성 문제를 총칭하는 용어로, 전환장애도 그 하위 범주에 포함될 수 있습니다. 그러나 KMLE 및 정신의학적 분류(DSM-5)에서 명시적으로 심리적 요인이 증상 발현과 관련되어 있고, 무의식적 기전이 작용하는 경우를 전환장애로 진단합니다. 이 문제의 맥락에서는 보다 구체적인 진단인 '전환장애'가 가장 적절합니다.

③ 후두염(Laryngitis): 급성 후두염은 대개 감염(바이러스성)이나 과도한 발성으로 인해 발생하며, 후두경 검사에서 성대의 충혈, 부종 등 염증 소견이 관찰됩니다. 이 환자는 후두경 검사에서 성대가 정상이므로 배제됩니다.

④ 심인성 실어증(Psychogenic Aphonia): 이 용어는 과거에 사용되던 명칭으로, 현재의 진단 분류체계(DSM-5)에서는 전환장애에 해당합니다. 따라서 정답인 ①번과 실질적으로 동일한 개념이지만, 공식적인 진단명으로는 '전환장애'를 선택하는 것이 표준입니다.

⑤ 성대 마비(Vocal Cord Paralysis): 반회후신경(Recurrent laryngeal nerve)의 손상으로 발생합니다. 후두경 검사에서 마비된 성대의 움직임이 제한되거나 고정되어 있는 소견이 보이며, 기침 시에도 정상 음성이 나오지 않습니다. 이 환자의 정상 후두경 및 CT 소견과 기침 시 정상 음성 소견으로 배제됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 30세 여성, 심리적 스트레스 후 급성 음성 소실. 신체검진 및 영상검사에서 해부학적/신경학적 이상 없음. 기침 시 정상 음성. 증상에 대한 무관심(la belle indifférence) 관찰.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(스트레스 원인)와 정신상태 검사(Mental Status Examination).
2. 배제 검사: 후두경 검사(성대 구조/운동 평가) – 이미 시행됨. 필요 시 경부 CT/MRI(신경 압박 배제).
3. 확진: 전환장애는 배제 진단입니다. DSM-5 기준에 따라 ① 하나 이상의 자발적 운동 또는 감각 기능 증상, ② 증상이 인지된 신경학적 또는 일반 의학적 상태와 일치하지 않음, ③ 증상이 다른 의학적/정신과적 상태로 더 잘 설명되지 않음, ④ 증상이 임상적으로 유의미한 고통이나 기능 장애를 초래함을 만족해야 합니다.

치료 계획: 1. 치료적 관계 형성: 증상을 부정하거나 무시하지 않고 공감하며 접근합니다.
2. 정신치료: 인지행동치료(CBT)나 최면요법이 증상 완화에 도움이 될 수 있습니다. 스트레스 원인에 대한 탐색과 대처 기술을 강화합니다.
3. 언어치료: 발성 재훈련을 통해 기능 회복을 돕습니다.
4. 약물 치료: 우울증이나 불안장애가 동반된 경우 항우울제나 항불안제를 고려할 수 있습니다.

주의사항: 환자에게 "증상이 마음속에서 나온 것"이라고 직접적으로 말하는 것은 역효과를 낼 수 있습니다. 해부학적 문제가 없다는 점을 설명한 후, "스트레스가 몸에 이런 방식으로 영향을 줄 수 있다"고 접근하는 것이 효과적입니다.