35세 여성이 3개월 전부터 반복되는 실신 발작으로 내원했다. 발작은 주로 사람들이 많은 곳에서 발생하며, 눈을 감고 쓰러진다. 발작 중 혀를 깨물거나 요실금은 없으며, 발작 후 혼돈 상태도 없다. 환자는 발작에 대해 무관심한 태도(la belle indifférence)를 보인다. 최근 직장에서 심한 스트레스를 받고 있다. 혈압 115/75 mmHg, 맥박 78회/분. 신경학적 검사 정상. 뇌파 검사는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

심리적 스트레스 후 발생한 발작 양상 증상으로, 뇌파에서 간질 소견이 없고, 전형적인 간질 발작의 특징(혀 깨물기, 요실금, 발작 후 혼돈)이 없으며, 증상에 대한 무관심(la belle indifférence)을 보여 전환장애에 합당하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자의 가장 적절한 진단은 전환장애(Conversion Disorder)입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 심리적 스트레스(직장 문제)를 유발 요인으로 하여, 감별 포인트!전형적인 간질 발작의 특징(혀 깨물기, 요실금, 발작 후 혼돈)이 없는 반복적인 실신 발작을 보입니다. 핵심 증상은 Pathognomonic!증상에 대한 무관심한 태도인 라 벨 앙디페랑스(la belle indifférence)와, 발작이 사람이 많은 곳에서 주로 발생하는 상황 의존성입니다. 결정적으로, 뇌파(EEG)에서 발작 중에도 정상 소견을 보이며 간질성 방전이 없어, 신경학적 질환을 배제할 수 있습니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 전환장애는 심리적 갈등이나 스트레스가 의식되지 않은 상태에서 신체 증상(운동/감각 기능 상실, 발작 등)으로 "전환(Conversion)"되는 정신과 질환입니다. 증상은 신체적 병리 없이 발생하며, 종종 1차 이득(갈등 회피)과 2차 이득(관심과 보호 획득)을 얻습니다. 이 환자의 증상은 이러한 기전을 잘 보여줍니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
② 간질(Epilepsy): 간질은 뇌파에서 간질성 방전이 나타나고, 혀 깨물기, 요실금, 발작 후 혼돈(post-ictal confusion)이 흔합니다. 이 환자는 이러한 특징이 없고 뇌파가 정상이므로 배제됩니다.
③ 실신(Syncope): 혈역학적 불안정(저혈압, 서맥 등)으로 인한 일시적인 뇌 관류 감소로 발생합니다. 이 환자는 혈압과 맥박이 정상이며, 상황 의존성(사람 많은 곳)과 무관심한 태도가 설명되지 않습니다.
④ 공황장애(Panic Disorder): 갑작스러운 극도의 공포감과 함께 심계항진, 호흡곤란, 흉통 등 자율신경계 증상이 동반됩니다. 실신 자체보다는 "죽을 것 같은" 두려움이 주 증상입니다.
⑤ 허위성 장애(Factitious Disorder): 환자 역할을 통해 내적 심리적 욕구(병자 역할에 대한 욕구)를 충족시키는 것이 목적입니다. 증상을 고의로 만들어내지만, 이 경우와 달리 외부적 이득(예: 보험금, 병가)을 목표로 하는 것은 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 35세 여성, 반복적 실신 발작(3개월). 유발 상황: 사람 많은 곳. 신체적 특징: 혀 깨물기/요실금/발작 후 혼돈 없음. 정신 상태: 라 벨 앙디페랑스. 사회력: 최근 직장 스트레스. 검사: 활력징후 정상, 신경학적 검사 정상, 발작 중 뇌파 정상.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(증상 세부사항, 스트레스 요인)와 기본 신체검사/활력징후 측정. 뇌파(EEG)는 필수적입니다. 2. 감별을 위한 검사: 심인성 비간질성 발작(PNES)과 간질을 구분하기 위해 비디오 뇌파 모니터링(Video-EEG monitoring)이 확진에 가장 유용합니다. 신경학적 질환 배제를 위한 뇌 MRI도 고려할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 1차 치료: 정신치료(Psychotherapy), 특히 인지행동치료(CBT)가 핵심입니다. 증상의 심리적 기원을 탐색하고 대처 기술을 가르칩니다. 2. 약물 치료: 우울증이나 불안이 동반된 경우 항우울제(SSRI 등)를 보조적으로 사용할 수 있습니다. 항경련제는 효과가 없습니다. 3. 환자 교육: 증상이 "진짜" 장애이며, 신체적 위험은 없다는 것을 설명하고, 스트레스 관리의 중요성을 강조합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 환자에게 "꾀병이냐", "정신병이냐"라고 직접적으로 말하는 것은 치료 동맹을 파괴하고 증상을 악화시킬 수 있습니다. - 불필요한 반복적 검사나 침습적 시술은 이득을 강화시켜 증상을 고착시킬 위험이 있습니다.

레지던트 선배의 팁 "전환장애 vs 간질 구분은 국시 단골 손님! 뇌파(EEG)가 정상인지, 전형적인 간질 증상(혀 깨물기, 요실금, 발작 후 혼돈)이 없는지, 그리고 라 벨 앙디페랑스가 있는지가 결정적 단서예요. '사람 많은 곳'에서 발생한다는 사회적 맥락도 힌트가 됩니다."