25세 여성이 양측 하지 마비로 응급실에 내원했다. 환자는 오늘 아침 남자친구와 심하게 다툰 후 갑자기 다리에 힘이 빠졌다고 한다. 신경학적 검사에서 근력은 MRC grade 0으로 측정되나, 환자가 인지하지 못할 때 다리를 움직이는 것이 관찰되었다. 심부건반사는 정상이고 바빈스키 징후 음성이다. 감각 소실 부위가 해부학적 신경 분포와 일치하지 않는다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 82회/분. 혈액검사, 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 정서적 스트레스(심한 다툼) 직후 발생한 양측 하지 마비를 주소로 내원했습니다. 핵심 소견은 **신경학적 검사에서의 불일치**입니다. 의식하지 못할 때 다리를 움직일 수 있다는 점, 감각 소실이 해부학적 신경 분포와 맞지 않는다는 점, 그리고 심부건반사와 바빈스키 징후(Babinski sign)가 정상/음성이라는 점은 기질적 신경학적 질환을 강력하게 배제합니다. 혈액검사와 뇌 MRI에서도 특이 소견이 없습니다. 이러한 "긴장성 갈등의 심리적 원인이 신체 증상으로 전환(Conversion)"된 양상은 전환장애(Conversion Disorder)에 가장 부합합니다.
정답 근거 및 기전
전환장애는 DSM-5에서 '기능성 신경학적 증상 장애(Functional Neurological Symptom Disorder)'로도 불리며, 심리적 스트레스나 갈등이 의식되지 않은 상태에서 운동 또는 감각 기능의 손상이나 변화로 나타나는 것이 특징입니다. 진단의 핵심은 증상이 의도적으로 만들어진 것이 아니며(허위성 장애와 구분), 신경학적 질환으로 설명할 수 없다는 점입니다. 이 증례의 "환자가 인지하지 못할 때 다리를 움직이는 것이 관찰되었다"는 소견은 전환장애에서 흔히 보이는 "긍정적 징후(Positive Signs)"로, 기질적 병변으로는 설명할 수 없는 기능적 증상을 뒷받침합니다.
오답 분석② 길랑-바레 증후군(Guillain-Barré Syndrome): 급성 진행성 하지 마비를 보이지만, 감별 포인트! 심부건반사가 감소되거나 소실되는 것이 전형적이며, 뇌척수액 검사에서 단백-세포 분리(Albuminocytologic dissociation)가 나타납니다. 이 환자의 정상 심부건반사는 이를 배제합니다. ③ 신체증상장애(Somatic Symptom Disorder): 신체 증상에 대한 과도한 생각, 걱정, 행동이 주 특징이며, 특정 신경학적 결손(마비)보다는 다양한 통증이나 피로 등이 더 흔합니다. 이 환자처럼 명확한 운동 기능 장애가 단독으로 나타나는 전형적인 모습은 아닙니다. ④ 허위성 장애(Factitious Disorder): 감별 포인트! 환자가 의도적으로 증상을 유발하거나 위조하여 '환자 역할'을 유지하려는 동기가 핵심입니다. 이 증례에는 의도적 조작을 시사하는 소견(예: 증상을 과장하거나 검사를 방해)이 제시되지 않았습니다. ⑤ 척수염(Myelitis): 급성으로 마비를 일으킬 수 있지만, MRI에서 척수에 이상 소견(염증, 부종)이 관찰되어야 하며, 감각 소실이 해부학적 분포를 따르고, 바빈스키 징후가 양성일 가능성이 높습니다. 정상 MRI와 신경학적 소견의 불일치로 배제됩니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 25세 여성, 정서적 스트레스 후 급성 양측 하지 마비. 신경학적 검사에서 불일치 소견(무의식적 움직임, 비해부학적 감각 소실, 정상 반사) 존재. 혈액검사 및 뇌 MRI 정상.진단적 접근: 1) 철저한 신경학적 검사로 긍정적 징후(불일치) 찾기. 2) 기질적 원인 배제를 위한 검사(혈액검사, 뇌/척수 MRI, 신경전도검사 등). 3) 정신과적 평가로 스트레스 원인, 동반 정신질환(우울, 불안), 2차 이득 탐색.치료 계획: 1) 신뢰 관계 형성과 증상의 진실성 인정이 첫걸음. "스트레스가 신체에 이런 영향을 줄 수 있다"고 설명. 2) 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy)가 1차 치료. 3) 동반된 우울/불안 장애가 있다면 약물 치료 고려. 4) 물리치료를 통한 기능 회복 격려.주의사항: 환자에게 "꾀병이다", "정신병이다"라고 말하는 것은 절대 금물. 이는 치료 관계를 파괴하고 증상을 악화시킵니다. 지속적인 신체 증상에 대한 과도한 검사는 오히려 병적 믿음을 강화할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁
"전환장애 문제는 거의 매년 나옵니다! 기억할 포인트는 딱 세 가지예요: 1) 스트레스 원인 (다툼, 사고), 2) 신경학적 불일치 소견 (La belle indifférence, 무의식적 움직임, 비해부학적 분포), 3) 모든 검사 정상. 이 세 가지가 모이면 전환장애를 먼저 떠올리세요. '허위성 장애'와 헷갈릴 때는, 환자가 의도적으로 꾸민 증상인지(허위성), 아니면 무의식 중에 나오는 증상인지(전환)를 구분하는 게 핵심이에요."
전환장애 (Conversion Disorder) — 심리적 갈등이나 스트레스가 무의식적으로 운동/감각 기능의 손상이나 변화로 전환되어 나타나는 장애. DSM-5에서는 기능성 신경학적 증상 장애로 분류.
La belle indifférence — 전환장애 환자에서 때때로 관찰되는, 심각한 신체 증상에 대해 상대적으로 무관심하거나 태연한 태도. 진단적 특이도는 높지 않음.
긍정적 징후 (Positive Signs) — 기질적 질환으로 설명할 수 없는, 기능성 신경학적 증상의 특징을 보여주는 검사 소견. 예: 힘을 주지 않을 때는 관절을 움직일 수 있지만, 의식적으로 움직이라고 할 때는 움직이지 못함.
허위성 장애 (Factitious Disorder) — 외부적 보상 없이, 단지 환자 역할을 유지하기 위해 의도적으로 증상을 유발하거나 위조하는 정신질환.
기능성 신경학적 증상 장애 (Functional Neurological Symptom Disorder) — DSM-5에서 전환장애를 대체하는 용어. 신경학적 질환으로는 설명되지 않는 운동/감각 증상이 있으며, 심리적 요인이 반드시 명시되지 않아도 진단 가능.