24세 여성이 "제 코가 너무 커요. 사람들이 다 쳐다봐요"라며 성형외과를 반복 방문했다. 하루 거울을 50번 이상 보며, 외출을 거의 하지 않는다. 객관적으로 외모는 정상이다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

신체이형장애는 외모의 사소한 결함에 집착하여 과도한 걱정과 반복 행동을 보인다. 병식이 부분적으로 유지되며 불안장애로 분류된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 코의 크기라는 사소한 외모 결함에 대해 과도한 집착을 보이며, 이로 인해 사회적 기능(외출 거부)이 심각하게 저하되고 있습니다. 객관적으로 외모는 정상이라는 점이 핵심입니다. 이러한 임상 양상은 신체이형장애(Body Dysmorphic Disorder, BDD)의 전형적인 모습입니다.

정답 근거 및 기전: 신체이형장애는 강박 및 관련 장애 군에 속하는 정신질환으로, 실제로는 경미하거나 존재하지 않는 외모상의 결함에 대해 집착하고, 이로 인해 심각한 고통이나 사회적/직업적 기능 저하를 초래합니다. 환자는 반복적인 확인 행동(거울 보기, 과도한 화장)이나 정신적 행동(타인과의 비교)을 보이며, 병식(病識)이 부분적으로 유지될 수 있습니다. 이 사례는 "거울을 50번 이상 본다"는 강박적 행동과 "외출을 거의 하지 않는다"는 회피 행동이 명확히 드러납니다.

오답 분석:
① 망상장애: 외모에 대한 믿음이 망상적 고정관념으로, 어떠한 논리적 설득에도 굴복하지 않는 완전한 병식 결여가 특징입니다. 이 환자는 "사람들이 다 쳐다봐요"라고 표현하지만, 객관적 사실과의 괴리를 인식할 수 있는 부분적 병식이 있어 망상장애보다는 신체이형장애에 더 가깝습니다.
② 사회불안장애: 사회적 상황 자체에 대한 두려움이 핵심이며, 외모에 대한 집착은 부차적 증상일 수 있습니다. 이 환자의 불안과 회피는 명확히 외모 문제에서 비롯된 것이므로 1차 진단은 아닙니다.
④ 강박장애: 불편한 사고(강박사고)와 이를 중화시키기 위한 행동(강박행동)이 특징입니다. 이 환자의 '거울 보기'는 강박행동처럼 보일 수 있지만, 그 원인이 명확히 외모에 대한 집착에서 비롯되었으므로, 더 포괄적인 진단인 신체이형장애가 우선합니다.
⑤ 건강염려증(질병불안장애): 중증 질병을 앓고 있다는 두려움에 집중합니다. 외모가 아닌 건강 상태에 대한 과도한 염려가 핵심입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 24세 여성. 주소(Chief Complaint): "코가 너무 커서 사람들이 쳐다본다." 과도한 거울 확인(하루 50회 이상) 및 사회적 회피(외출 거부)로 인한 기능 저하. 객관적 외모: 정상.

진단적 접근: 1) 정신상태검사(Mental Status Examination)를 통해 외모에 대한 믿음의 정도(망상 vs. 과소평가된 믿음)와 병식을 평가. 2) 신체이형장애 평가 척도(BDD-YBOCS) 등을 활용하여 증상 심각도 파악. 3) 우울증, 사회불안장애 등 동반 질환 평가.

치료 계획: 1차 치료는 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) (예: 플루옥세틴(fluoxetine))를 고용량으로 사용하는 약물 치료와, 인지행동치료(CBT) (노출 및 반응방지, 인지재구성)의 병용이 가장 효과적입니다. 성형수술은 일반적으로 금기이며, 증상을 악화시킬 수 있습니다.

주의사항: 환자가 성형수술을 강력히 요구할 수 있으나, 이는 근본적인 치료가 아니며 오히려 새로운 결함에 대한 집착으로 이어질 위험이 높습니다. 자살 사고 위험성을 항상 평가해야 합니다.