41세 남성이 "6개월 전 교통사고 이후 악몽을 꾸고, 사고 장면이 자꾸 떠오릅니다"라며 내원했다. 환자는 사고 당시 동승자가 사망하는 것을 목격했으며, 이후 사고 관련 악몽, 회상, 과각성 상태가 지속된다. 운전을 완전히 중단했고, 사고 이야기를 회피하며, 수면 장애와 집중력 저하를 보인다. V/S: BP 140/90 mmHg, HR 92회/분. 신체검진상 과각성 상태가 관찰되며, 사고에 대한 질문에 회피적이다. PCL-5 점수 48점. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1적응장애
2급성 스트레스 장애
3외상후 스트레스 장애✓ 정답
4범불안장애
5주요우울장애
해설
생명을 위협하는 사고 후 1개월 이상 지속되는 침습 증상, 회피, 과각성이 나타나며 PCL-5 고점수는 외상후 스트레스 장애를 시사한다.
Case Analysis
41세 남성이 생명을 위협하는 교통사고(동승자 사망 목격) 이후 6개월간 지속되는 증상을 호소합니다. 핵심 증상은 침습 증상(악몽, 사고 장면의 회상), 회피 증상(운전 중단, 사고 이야기 회피), 과각성 및 인지/기분의 부정적 변화(수면 장애, 집중력 저하, 과각성 상태)로 구성됩니다. 이는 DSM-5의 외상후 스트레스 장애(PTSD) 진단 기준 A(외상 사건 노출)부터 E(증상 지속 기간 1개월 이상)까지를 모두 충족하는 전형적인 증례입니다. PCL-5(외상후 스트레스 장애 척도) 점수 48점은 임상적 진단을 지지하는 객관적 지표입니다. 급성 스트레스 장애는 증상이 3일에서 1개월 사이일 때 진단하며, 6개월 지속된 본 증례에는 부합하지 않습니다.
Mnemonic
PTSD 핵심 증상군 암기법: "I-RAN"
- Intrusion (침습 증상): 악몽, 플래시백
- R avoidance (회피 증상): 외상 관련 생각, 장소, 사람 회피
- Arousal (과각성 증상): 쉽게 놀람, 수면 장애, 과민반응
- Negative alterations (인지 및 기분의 부정적 변화): 외상 기억 상실, 죄책감, 무관심
Management
1차 치료는 Trauma-Focused Psychotherapy입니다. Prolonged Exposure (PE) 치료나 Cognitive Processing Therapy (CPT)가 표준입니다. 약물 치료는 SSRI(예: Sertraline, Paroxetine) 또는 SNRI(Venlafaxine)이 1차 선택이며, 증상에 따라 Prazosin(악몽 치료)을 병용할 수 있습니다. 환자 교육으로는 증상의 자연스러움을 설명하고, 회피보다는 점진적 노출의 중요성을 강조합니다.
Critical Warning
초기 치료에서 Benzodiazepine을 PTSD 1차 치료제로 사용하는 것은 금기입니다. 내성, 의존성 위험이 높으며, PTSD 핵심 증상 개선에 효과가 없고 오히려 악화시킬 수 있습니다. 또한, 치료 초기에 지나치게 강압적으로 외상 기억을 다루려 하면 재외상화를 유발할 수 있으므로 주의가 필요합니다.
PTSD — 외상후 스트레스 장애(Post-Traumatic Stress Disorder). 생명을 위협하거나 심각한 신체적 무결성을 위협하는 외상 사건을 경험한 후 발생하는 정신 장애로, 침습 증상, 지속적 회피, 과각성, 인지 및 기분의 부정적 변화가 1개월 이상 지속되는 것이 특징입니다.
PCL-5 — 외상후 스트레스 장애 척도(PTSD Checklist for DSM-5). DSM-5 기준에 따른 PTSD 증상의 심각도를 평가하는 20항목 자가 보고 설문지입니다. 각 항목은 0-4점으로 채점되며, 총점 범위는 0-80점입니다. 일반적으로 31-33점 이상을 임상적 유의성 있는 점수로 해석합니다.
침습 증상 — Intrusion Symptoms. PTSD의 핵심 증상군 중 하나로, 외상적 기억이 원치 않게 반복적으로 떠오르는 현상입니다. 구체적으로는 고통스러운 기억의 재경험, 반복적 악몽, 해리성 플래시백, 외상 관련 단서에 노출 시 강한 심리적/생리적 고통 등을 포함합니다.
과각성 — Hyperarousal. PTSD의 핵심 증상군 중 하나로, 지속적인 '위험 대기 모드' 상태를 의미합니다. 쉽게 놀라고, 짜증이 많으며, 분노 조절에 문제가 있고, 집중하기 어려우며, 수면 장애를 보이는 것이 특징입니다. 자율신경계의 각성 수준이 비정상적으로 높은 상태입니다.
SSRI — 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor). PTSD의 1차 약물 치료제로 사용됩니다. Sertraline과 Paroxetine이 PTSD 적응증을 가지고 있으며, 뇌 내 세로토닌 농도를 증가시켜 침습 증상, 회피, 과각성 증상 등을 완화하는 효과가 있습니다.