32세 여성이 "갑자기 심장이 터질 것 같고, 숨이 막혀서 죽을 것 같습니다"라며 응급실로 내원했다. 증상은 20분 전 지하철에서 갑자기 시작되었으며, 가슴 두근거림, 발한, 떨림, 호흡곤란, 어지러움이 동반되었다. 환자는 "심장마비가 온 것 같다"며 극도의 공포를 호소한다. V/S: BP 145/90 mmHg, HR 115회/분, RR 24회/분. 심전도와 심장효소 검사는 정상이며, 흉부 X-ray 정상. 신체검진상 과호흡과 발한이 관찰되나 30분 후 증상이 완전히 소실되었다. 과거력상 2개월간 유사한 증상이 3차례 발생했으며, "또 발작이 올까 봐" 지하철 이용을 회피하고 있다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?
1범불안장애
2공황장애✓ 정답
3사회불안장애
4급성 관상동맥 증후군
5갑상선기능항진증
해설
예기치 않은 공황발작의 반복, 발작에 대한 지속적 걱정, 회피 행동은 공황장애의 진단 기준을 충족한다.
Case Analysis
32세 여성이 지하철에서 갑자기 발생한 극도의 공포감, 가슴 두근거림, 호흡곤란, 발한, 떨림, 어지러움을 호소하며 내원했습니다. V/S상 빈맥과 고혈압이 있었으나, 심전도, 심장효소, 흉부 X-ray는 정상이었고, 30분 후 증상이 완전히 소실되었습니다. 이는 급성 심장 질환의 패턴과는 맞지 않습니다. 핵심 단서는 예기치 않게 발생한(uncued) 공황발작(Panic Attack)이 반복되고, 이후 또 다른 발작이 올 것에 대한 지속적 걱정(anticipatory anxiety)을 하며, 발작이 발생한 장소(지하철)를 회피하고 있다는 점입니다. DSM-5 진단 기준에 따르면, 예기치 않은 재발성 공황발작과 그 결과에 대한 최소 1개월 이상의 지속적 걱정 또는 부적응적 행동 변화(회피)가 있으면 공황장애(Panic Disorder)를 진단합니다. 본 증례는 이를 정확히 반영하고 있습니다.
Management
공황장애의 1차 치료는 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)와 약물 치료의 병용입니다. 약물 치료로는 SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)나 SNRI(Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor)가 1차 선택약이며, 효과가 나타나기까지 수주가 걸릴 수 있어 환자 교육이 중요합니다. 급성 공황발작 시에는 벤조디아제핀(Benzodiazepine, 예: 알프라졸람)을 단기간 대처요법으로 사용할 수 있으나, 의존성 위험이 있어 신중히 처방합니다. 환자에게는 카페인 제한, 규칙적 운동, 호흡 재훈련(과호흡 방지) 등을 교육합니다.
Critical Warning급성 증상을 보이는 모든 환자에서 생명을 위협하는 유기적 원인(예: 급성 관상동맥 증후군, 폐색전증)을 먼저 배제해야 합니다. 공황장애는 배제 진단이 아닙니다. 또한, 벤조디아제핀을 장기간 일선 치료제로 사용하는 것은 의존성과 내성, 인지 기능 저하의 위험이 큽니다. 항우울제 시작 시 초기에 불안이 일시적으로 악화될 수 있음을 미리 설명해야 합니다.
공황발작 (Panic Attack) — 공황발작(Panic Attack)은 극도의 공포나 불편감이 갑자기 발생하여 수분 내에 정점에 이르는 상태로, DSM-5 기준 13가지 증상(두근거림, 발한, 떨림, 호흡곤란, 질식감, 가슴통증/불편감, 오심/복부불편, 어지러움/실신감, 비현실감/이인감, 통제력 상실/미칠 것 같은 두려움, 죽음에 대한 공포, 감각이상, 오한/홍조) 중 4개 이상이 동반됩니다. 단독 진단은 아니며, 다양한 불안장애나 기타 정신질환, 의학적 상태에서 발생할 수 있습니다.
DSM-5 — DSM-5(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition)는 미국정신의학회(APA)에서 발간하는 정신질환의 표준 진단 기준 매뉴얼입니다. 공황장애, 주요우울장애 등 대부분의 정신질환 진단은 여기에 명시된 증상, 기간, 기능 장애 등의 기준에 따라 이루어집니다.
SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) — SSRI(Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)는 세로토닌 재흡수를 선택적으로 억제하여 시냅스 간격의 세로토닌 농도를 높이는 항우울제 계열입니다. 공황장애, 우울장애, 강박장애 등 다양한 불안장애의 1차 약물 치료제로 널리 사용됩니다. 부작용으로는 초기 구역질, 두통, 성기능 장애 등이 있을 수 있습니다.
인지행동치료 (Cognitive Behavioral Therapy, CBT) — 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT)는 부정적 사고(인지)와 행동 패턴을 변화시켜 정서적 고통을 줄이는 구조화된 심리 치료법입니다. 공황장애에서는 공황에 대한 잘못된 믿음을 교정하고, 신체 감각에 대한 두려움을 줄이며, 회피 행동을 서서히 노출시키는 것을 목표로 합니다. 약물 치료와 동등하거나 그 이상의 효과를 보일 수 있습니다.
과호흡 — 과호흡(Hyperventilation)은 신체 요구량 이상으로 빠르고 깊은 호흡을 하는 상태로, 동맥혈의 이산화탄소(PaCO2)를 급격히 감소시켜 호흡성 알칼리증을 유발합니다. 이로 인해 어지러움, 감각이상, 흉부 압박감, 실신감 등의 증상이 나타나며, 공황발작을 악화시키거나 유사하게 만드는 주요 요인이 됩니다. 호흡 재훈련이 중요한 치료 요소입니다.