19세 남학생이 "사람들 앞에서 발표할 때 너무 떨려요. 얼굴이 빨개지고 땀이 나요"라며 내원했다. 발표 일주일 전부터 걱정되어 잠을 못 자며, 가능하면 발표를 피한다. 친구들과는 편하게 지낸다. 위 환자의 가장 적절한 진단은?

사회불안장애는 타인의 관찰이나 평가가 예상되는 사회적 상황에서 과도한 불안과 회피를 보인다. 수행형은 발표나 연주 상황에서만 불안을 경험한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 사회적 상황(발표)에 대한 명확한 두려움과 회피, 그리고 그로 인한 기능적 장애(잠 못 자고, 발표를 피함)를 보입니다. 핵심은 불안이 타인의 관찰이나 평가가 예상되는 사회적 상황에 국한된다는 점입니다. 친구들과는 편하게 지낸다는 점은 불안이 '사회적 상호작용 전반'이 아닌, 감별 포인트! '평가받는 수행 상황'에 집중되어 있음을 보여줍니다. 이는 사회불안장애(Social Anxiety Disorder) 중에서도 수행형(Performance type)에 해당하는 전형적인 증례입니다.

정답 근거 및 기전: DSM-5 기준에 따르면 사회불안장애의 진단 요건은 ① 타인의 관찰이 가능한 하나 이상의 사회적 상황에 대한 현저한 두려움 또는 불안, ② 자신의 행동이 부정적으로 평가될 것이라는 두려움, ③ 사회적 상황이 거의 항상 두려움/불안을 유발, ④ 사회적 상황이 회피되거나 강한 두려움/불안을 동반하며 견뎌냄, ⑤ 두려움/불안이 실제 위협에 비해 과도함, ⑥ 지속적(보통 6개월 이상), ⑦ 사회적, 직업적 기능에 임상적 장애를 초래, ⑧ 다른 정신질환이나 물질로 설명되지 않음입니다. 본 증례는 이 조건들을 모두 충족합니다.

오답 분석:
① 공황장애(Panic Disorder): 예측 불가능한 갑작스러운 공황발작이 핵심이며, 발작에 대한 지속적 염려나 행동 변화가 동반됩니다. 이 환자는 특정 상황(발표)에 국한된 불안을 보입니다.
② 범불안장애(Generalized Anxiety Disorder): 다양한 일상 생활 사건(건강, 경제, 가족 등)에 대한 과도하고 통제하기 어려운 걱정이 최소 6개월 이상 지속됩니다. 이 환자의 걱정은 발표 상황에만 국한되어 있습니다.
④ 회피성 성격장애(Avoidant Personality Disorder): 전반적이고 지속적인 사회적 억제, 부적절감, 부정적 평가에 대한 과민성이 특징이며, 친밀한 관계를 맺는 것 자체를 두려워합니다. 이 환자는 친구들과는 편하게 지내므로, 성격장애 수준의 전반적 패턴은 아닙니다.
⑤ 특정 공포증(Specific Phobia): 특정 대상이나 상황(예: 높이, 동물, 비행, 혈액)에 대한 과도한 두려움입니다. 사회불안장애와의 핵심 차이는 부끄러움을 당하거나 조롱받을 것에 대한 두려움의 유무입니다. 발표에 대한 두려움도 평가받는 것에 대한 두려움이므로 사회불안장애에 더 가깝습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 19세 남성. 주소(Chief Complaint): "사람들 앞에서 발표할 때 너무 떨려요." 발표 일주일 전부터 예상 불안(Anticipatory anxiety)으로 수면 장애 발생. 발표 회피 행동 존재. 친구들과의 일상적 교제에는 문제 없음.

진단적 접근: 1. 정신과적 면담: DSM-5 진단 기준에 따른 구조화된 면담이 가장 중요. 불안이 발생하는 구체적 상황(발표, 식사, 대화 등), 신체 증상(얼굴 홍조, 발한, 떨림), 회피 정도, 기능적 장애(학업, 사회생활), 지속 기간(6개월 이상?)을 평가. 2. 감별 진단 평가: 다른 불안장애(공황장애, 범불안장애), 성격장애(회피성), 또는 의학적 상태(갑상선 기능 항진증 등)를 배제하기 위한 병력 청취 및 필요시 기본 검사.

치료 계획: 1. 심리 치료: 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT), 특히 노출 치료(Exposure therapy)가 1차 선택 치료. 가상현실을 이용한 노출 치료도 효과적. 2. 약물 치료: 증상이 심해 일상 기능에 심각한 장애를 초래할 경우 고려. - 1차 선택: SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) (예: 파록세틴(Paroxetine), 설트랄린(Sertraline)) 또는 SNRI(세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제, Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor) (예: 벤라팍신(Venlafaxine)). - 단기 대처: 발표와 같은 예측 가능한 수행 상황 전에 베타 차단제(Beta-blocker, 프로프라놀롤(Propranolol) 등)를 투여해 신체 증상(심계항진, 떨림)을 줄일 수 있음. 벤조디아제핀(Benzodiazepine)은 의존성 위험이 있어 장기 사용은 권장되지 않음.

주의사항: 환자에게 "단순히 소심한 성격"이 아니라 치료 가능한 질환이라고 설명하여 병식(病識)을 높이고 치료 동기를 부여하는 것이 중요합니다. 치료 초기에 약물의 부작용(SSRI 초기 불안 악화 가능)에 대해 교육해야 합니다.