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신경과, 신경외과
문제

52세 남성이 교모세포종으로 수술 및 방사선 치료 후 2개월째 외래 추적 중이다. 오늘 갑자기 우측 상지의 간대성 경련이 발생하여 내원했다. 환자는 현재 항경련제를 복용하지 않고 있다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 치료는?

뇌 MRI: 좌측 전두엽 수술 부위, 종양 재발 소견 없음
해설
뇌종양 환자에서 발작이 발생하면 항경련제를 시작해야 하며, levetiracetam이 약물 상호작용이 적어 선호된다. 예방적 항경련제는 권장되지 않는다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 교모세포종(Glioblastoma) 수술 및 방사선 치료 후, 종양 재발 없이 새로운 발작이 발생한 경우입니다. 핵심! 뇌종양 환자에서 첫 번째 발작이 발생하면, 이는 증상성 간질(Symptomatic epilepsy)로 간주하여 항경련제 치료를 시작해야 합니다. 예방적 투여는 권장되지 않지만, 일단 발작이 발생하면 재발 위험이 높기 때문에 치료가 필요합니다.

Pathognomonic! 뇌 MRI에서 종양 재발 소견이 없다는 점이 매우 중요합니다. 이는 발작의 원인이 종양 재발이 아니라, 수술 및 방사선 치료로 인한 반흔 조직(Scar tissue)이나 뇌의 과흥분성 변화 때문일 가능성이 높음을 의미합니다. 따라서 종양 자체를 표적으로 하는 치료(수술, 방사선, 화학요법)는 현재 상황에 적절하지 않습니다.

정답 근거: Levetiracetam과 같은 항경련제는 뇌종양 환자에서 약물 상호작용이 적고 효율적이어서 1차 선택제로 권장됩니다. 발작 조절은 환자의 삶의 질과 신경학적 기능 보존에 필수적입니다.

오답 분석: 감별 포인트! ② 수술적 치료, ③ 추가 방사선 치료, ④ 화학요법은 모두 종양이 재발하거나 진행했을 때 고려하는 치료법입니다. 현재 영상 소견상 재발이 없으므로 적응증이 아닙니다. ⑤ 경과 관찰은 발작이 재발할 위험이 높고, 이로 인한 2차 손상(낙상, 의식 소실) 위험이 있으므로 적절하지 않습니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 52세 남성, 교모세포종 수술/방사선 치료 후 상태. 갑자기 발생한 우측 상지 간대성 경련(초점 발작 시작, 전신화 가능성 있음). 항경련제 복용력 없음. MRI상 종양 재발 없음.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 발작의 원인을 규명하기 위한 신경학적 검진과 함께, 뇌 MRI(이미 시행됨)를 통해 종양 재발, 뇌출혈, 뇌졸중, 감염(뇌농양) 등을 배제합니다.
2. 확진 검사: 발작 자체는 임상적으로 진단됩니다. 뇌파(EEG)는 발작의 초점을 확인하고 간질 활동을 평가하는 데 도움이 될 수 있지만, 첫 발작 후 항경련제 시작 결정에 필수는 아닙니다.

치료 계획: 1. 1차 치료: 항경련제(예: Levetiracetam)를 시작합니다. 용량은 서서히 증량하며 발작 조절과 부작용을 모니터링합니다.
2. 환자 교육: 운전 금지, 위험한 기계 조작 금지, 약물 복용 순응도의 중요성, 발작이 재발할 경우의 대처법(낙상 방지, 주변 사람 교육)을 설명합니다.
3. 추적 관찰: 정기적인 신경학적 추적 관찰과 함께, 교모세포종 재발 여부를 모니터링하기 위한 주기적인 뇌 MRI를 계속합니다.

주의사항: 항경련제는 서서히 증량해야 하며, 갑작스런 중단은 반동성 발작(Rebound seizure)을 유발할 수 있습니다. Levetiracetam의 부작용으로 초기에 과민성(Irritability)이나 우울증이 발생할 수 있음을 주의합니다.

핵심 개념

  • 증상성 간질 (Symptomatic Epilepsy) — 뇌의 구조적 병변(예: 뇌종양, 뇌졸중, 외상 후 반흔)에 의해 유발되는 간질. 원인 질환이 확인되는 경우를 말합니다.
  • Levetiracetam — 광범위한 작용 기전을 가진 항경련제. 뇌종양 환자에서 선호되며, 이유는 간효소 유도 작용이 없어 다른 항암제나 스테로이드와의 약물 상호작용 위험이 낮기 때문입니다.
  • 초점 발작 (Focal Seizure) — 뇌의 특정 부위에서 시작되는 발작. 환자 증례의 '우측 상지 간대성 경련'은 좌측 운동 피질의 초점에서 시작된 발작을 시사합니다.
  • 교모세포종 (Glioblastoma, GBM) — 가장 악성도가 높은 성상세포종(Astrocytoma)으로, 중앙의 괴사와 주변의 활발한 혈관 증식을 특징으로 합니다. 치료 후에도 재발률이 매우 높은 종양입니다.
  • 예방적 항경련제 투여 (Prophylactic Antiepileptic Drug) — 뇌종양 환자에서 발작이 발생하기 전에 미리 항경련제를 투여하는 것. 현재 가이드라인에서는 발작 예방 효과가 명확하지 않고 부작용 위험이 있어 권장되지 않습니다.

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