16세 남자가 응급실에 왔습니다. 2년 전 모야모야병 발병 이후 발생한 부분 발작으로 항경련제(Carbamazepine) 치료 중입니다. 오늘 새벽 간대 발작이 10분 정도 지속되었으나 경련이 멈추지 않아 응급실에 왔습니다. 혈압 112/78 mmHg, 맥박 100회, 체온 36.7℃입니다. 응급실에 도착 후에도 경련이 지속됩니다. 첫 처치는?

경련 지속 상태(Status Epilepticus, SE)의 1차 응급 처치는 'Benzodiazepine'(Diazepam 또는 Lorazepam) 정맥 주사로 경련을 신속하게 멈추는 것입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 항경련제를 복용 중인 모야모야병 환자로, 간대 발작이 10분 이상 지속되는 경련 지속 상태(Status Epilepticus)에 해당합니다. 응급실 도착 후에도 경련이 지속되므로, 즉각적인 응급 처치가 필요합니다.

진단 및 정답 근거: 경련 지속 상태의 표준 치료 알고리즘은 벤조디아제핀(Benzodiazepine) 정맥 주사가 1차 선택입니다. Diazepam은 지용성이 높아 뇌 속도가 빠르고, 효과 발현이 신속하여 급성기 경련을 신속하게 차단하는 데 최적입니다. 가이드라인상 Lorazepam이 더 긴 반감기로 선호되기도 하지만, Diazepam도 확립된 1차 치료제입니다. 핵심은 "가장 먼저, 가장 빠르게" 경련을 멈추는 것입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ② 페니토인(Phenytoin)은 벤조디아제핀 이후, 경련이 지속될 때 투여하는 2차 약제입니다. 1차 약제 투여 전에 먼저 사용하지 않습니다.
③ 티오펜탈(Thiopental) 및 ⑤ 프로포폴(Propofol)은 난치성 경련 지속 상태에서 마취 유도 및 기계 환기를 동반한 치료에 사용되는 약제로, 1차 처치가 아닙니다.
④ 카르바마제핀(Carbamazepine) 추가 복용은 급성 경련을 멈추는 데 효과가 느리고, 경구 투여는 흡수 불확실성으로 인해 응급 상황에서 절대 사용하지 않습니다.

핵심 알고리즘 경련 지속 상태(성인) 응급 치료 알고리즘:
1. 초기 안정화(0-5분): ABC(기도, 호흡, 순환) 확인, 산소 공급, 정맥로 확보, 혈당 측정.
2. 1차 치료(5-20분): 벤조디아제핀 정맥 주사 (Diazepam 또는 Lorazepam).
3. 2차 치료(20-40분): 벤조디아제핀 실패 시, 항경련제 정맥 주사 (Fosphenytoin/Phenytoin, Valproate, Levetiracetam 중 선택).
4. 난치성 치료(40-60분 후): 마취제 정맥 주사 (Propofol, Midazolam, Thiopental) + 기계 환기.

감별 진단 table

구분	단순 부분 발작	복합 부분 발작	전신 강직-간대 발작	경련 지속 상태
의식	보존	장애	소실	소실 (지속)
운동 증상	국소적	자동증	전신 경련	전신 경련 ≥5분
응급성	낮음	중간	높음	최고 (생명 위협)
1차 치료	경구 항경련제	경구 항경련제	Benzodiazepine (필요시)	Benzodiazepine 정맥 (필수)

약물 포인트 Diazepam: GABA-A 수용체에 작용하여 신속한 항경련 효과. 지용성 높아 뇌 속도 빠름. 단점은 지방 조직 재분배로 인해 효과 지속시간이 짧음(20-30분). 호흡 억제, 저혈압 주의.
Phenytoin: 나트륨 채널 차단제. 정맥 주사 시 심장 부정맥(서맥, AV 차단) 및 국소 자극(보라색 괴증후군) 위험. Fosphenytoin이 더 안전한 전구약물.
Propofol/Thiopental: GABA 작용 강화. 마취 유도 용량 사용 시 호흡 정지, 저혈압 필수 발생 → 기계 환기 필수.

KMLE 족보 암기법 경련 지속 상태 1차 약제: "Benzodiazepine이 Best!" (B로 시작).
치료 순서: "Benzodiazepine → Phenytoin → Propofol" (B, P, P).

최신 가이드라인 변화 과거에는 Phenytoin이 1차 치료로 쓰이기도 했으나, 현재는 벤조디아제핀의 우월한 속효성이 인정되어 모든 주요 가이드라인(AAN, ILAE)에서 1차 치료로 명시합니다. 또한 Levetiracetam과 Valproate가 Phenytoin과 함께 2차 치료 옵션으로 지위가 높아졌습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 16세 남자, 모야모야병 병력, Carbamazepine 복용 중. 간대 발작 10분 이상 지속(경련 지속 상태). 활력징후 안정적이지만 경련 지속 중.

진단적 접근: 1. 즉시 평가: 기도 개방성, 호흡, 혈압/맥박 확인. 혈당 측정 (저혈당 제외).
2. 응급 처치(진단 동시 수행): 정맥로 확보 → Diazepam 0.2 mg/kg (최대 10mg) 정맥 서서히 주사.
3. 확진/모니터링: 뇌파(EEG) 모니터링, 신경학적 검진, 기저 질환(모야모야병) 평가를 위한 뇌영상(CT/MRI) 고려.

치료 계획: 1. 1단계(초기 20분): Diazepam 정맥 주사. 효과 없으면 5분 후 반복.
2. 2단계(20-40분): Fosphenytoin 20 mg PE/kg 정맥 주사 또는 Levetiracetam 60 mg/kg 정맥 주사.
3. 3단계(난치성): 마취 유도(Propofol/Midazolam) 및 기계 환기 시작. 중환자실 입실.

주의사항: - Diazepam 주사 시 호흡 억제 모니터링 필수. 기도 관리 장비 준비.
- Phenytoin 정맥 주사는 심장 모니터링 하에 서서히 투여. 빠른 주사는 심정지 유발 가능.
- Propofol 사용 시 Propofol 주입 증후군(대사성 산증, 횡문근융해증) 주의, 특히 장기간 고용량 시.

레지던트 선배의 팁 "경련 지속 상태 문제를 보면, 먼저 '시간'을 체크하세요. '5분 이상' 지속되면 이미 응급입니다. 선택지 중 벤조디아제핀 계열(Diazepam, Lorazepam, Midazolam)이 있으면, 그것이 1차 정답 후보입니다. 'Carbamazepine을 이미 먹고 있다'는 정보는 치료 실패 가능성을 시사할 뿐, 급성기 처치를 바꾸지 않아요. 항상 ABC부터 시작하고, 약물은 정맥으로!"