27세 여자가 2일 전부터 하루에 몇 차례씩 '누군가 나를 죽이려 한다', '집에서 뭔가 썩는 냄새가 난다'는 말을 하며 병원에 왔습니다. 신체 검진 및 뇌 자기공명영상은 정상입니다. 뇌파 검사상 오른쪽 측두엽의 극파가 보입니다. 가장 적절한 치료는?

피해망상, 환후(Olfactory hallucination) 등 정신 증상과 함께 측두엽 극파(spike)가 관찰되는 것은 정신 증상을 동반한 '측두엽 간질'을 시사합니다. 1차 치료제는 Carbamazepine, Lamotrigine 등입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 피해망상과 후각 환각(썩는 냄새)이라는 급성 정신증적 증상을 보이지만, 신체 검진과 뇌 MRI는 정상입니다. 여기서 가장 중요한 단서는 뇌파 검사에서 오른쪽 측두엽 극파가 관찰되었다는 점입니다. 이는 증상이 측두엽 간질(Temporal Lobe Epilepsy)의 간질성 발작(특히 복잡 부분 발작)에서 기인했을 가능성을 강력히 시사합니다. 이런 경우를 정신증적 증상을 동반한 간질(Epileptic Psychosis)이라고 합니다.

핵심! 정답 근거: 측두엽 간질의 1차 치료는 항경련제입니다. 카르바마제핀(Carbamazepine)은 국소성 발작(측두엽 간질 포함)의 1차 선택 약물로, 나트륨 채널 차단을 통해 신경세포의 과흥분을 억제합니다. 환자의 증상이 간질 기원이라는 객관적 근거(뇌파 이상)가 있으므로, 정신증 자체만을 치료하는 항정신병약보다는 근본 원인인 간질을 치료하는 항경련제가 가장 적절합니다.

오답 분석:
① 리튬(Lithium): 양극성 장애의 조증 삽화 치료제입니다. 이 환자는 조증의 전형적 증상(과대망상, 기분 고양)이 아닌 피해망상과 환각이 주로 나타납니다.
② 클로나제팜(Clonazepam): 벤조디아제핀 계열로, 급성 불안이나 근육 이완, 간질 상태의 응급 치료에 사용되지만, 측두엽 간질의 장기적 예방 치료의 1차 선택지는 아닙니다.
③ 알프라졸람(Alprazolam): 벤조디아제핀 계열로, 공황장애나 불안장애 치료에 사용됩니다. 간질의 근본 치료제가 아닙니다.
④ 아미트리프틸린(Amitriptyline): 삼환계 항우울제입니다. 우울증이나 신경병성 통증 치료에 사용되며, 간질 치료에는 효과가 없고 오히려 발작 역치를 낮출 수 있어 금기입니다.

치료 알고리즘: 급성 정신증 + 뇌파 이상(측두엽 극파) → 간질성 정신증 의심 → 뇌 MRI로 구조적 이상 배제(이미 시행됨) → 항경련제(카르바마제핀 등)로 치료 시작 → 증상 호전 관찰. 증상이 항경련제로 조절되지 않는 경우, 항정신병약을 추가로 고려할 수 있습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 27세 여성, 급성 발병의 피해망상 및 후각 환각. 신경학적 검사 및 뇌 MRI 정상. 뇌파(EEG)에서 우측 측두엽 극파(Spike wave) 확인.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(발작 전 기운, 의식 소실 여부) 및 뇌파(EEG)가 핵심입니다. 이 증례에서는 이미 이상 소견이 확인되었습니다. 2. 확진 검사: 뇌 MRI는 측두엽 경화증(Mesial Temporal Sclerosis)이나 종양 등 구조적 원인을 배제하기 위해 필수적입니다. 본 증례에서는 정상으로 나왔습니다. 3. 감별 진단: 정신분열증(Schizophrenia), 양극성 장애, 물질 유발 정신증 등과의 감별이 필요합니다. 뇌파 이상은 기질적 원인(간질)을 지지하는 강력한 증거입니다.

치료 계획: - 1차 치료: 카르바마제핀을 표준 용량으로 시작하여 서서히 증량합니다. 혈중 농도 모니터링이 도움이 될 수 있습니다. - 대체 요법: 카르바마제핀에 부작용이 있거나 효과가 부족한 경우, 라모트리진(Lamotrigine)이나 레베티라세탐(Levetiracetam)을 고려합니다. - 주의사항: 항정신병약(예: 리스페리돈)은 증상이 심해 항경련제 단독으로 조절이 안 될 때만 추가로 고려합니다. 우선 원인 치료를 시도해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "정신 증상을 보이는 젊은 환자에서, 특히 급성으로 시작했고 지각 장애(환각)가 두드러진다면 반드시 '기질적 원인'을 생각해야 해요. 뇌파(EEG)는 저렴하고 유용한 1차 검사입니다. '뇌파에 극파가 있다' = '간질 가능성 높다'는 공식을 기억하세요. 약물 선택은 증상의 원인에 따라 달라집니다. 이 경우 원인은 간질이므로, 정신증 치료제가 아닌 간질 치료제가 정답입니다."