42세 여성이 8년간 측두엽뇌전증으로 여러 항경련제를 복용했으나 월 4-6회의 복합부분발작이 지속된다. 현재 levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine 3제 복용 중이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 위 환자에게 고려할 다음 치료는?

약물 난치성 뇌전증(2가지 이상 적절한 항경련제 실패)에서 명확한 병소가 있으면 뇌전증 수술을 고려해야 하며, 70-80% 발작 소실 가능하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 측두엽 뇌전증(Temporal Lobe Epilepsy)의 전형적인 약물 난치성 사례입니다. 핵심! 약물 난치성 뇌전증(Drug-resistant epilepsy)은 적절한 용량으로 두 가지 이상의 항경련제를 단독 또는 병용 요법으로 사용했음에도 발작이 지속되는 경우를 말합니다. 이 환자는 8년간 치료했고, 현재 3가지 항경련제(levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine)를 복용 중임에도 월 4-6회의 발작이 지속되므로, 명확한 난치성 기준에 부합합니다.

Pathognomonic! 뇌 MRI에서 발견된 "좌측 해마경화증(Hippocampal sclerosis)"는 측두엽 뇌전증의 가장 흔한 병리 소견입니다. 이는 수술로 절제 가능한 명확한 병소(lesional epilepsy)를 의미하며, 수술 치료의 적응증을 강력히 시사합니다.

정답 근거: 국제 및 국내 가이드라인은 약물 난치성 뇌전증 환자에서 수술 가능한 뇌 병변이 명확히 확인된 경우, 뇌전증 수술 평가를 적극적으로 고려하도록 권고합니다. 특히 측두엽 내측 경화증(MTLE)에 대한 전측두엽 절제술(Anterior temporal lobectomy)은 가장 효과가 입증된 표준 수술법으로, 약 70-80%에서 발작이 완전히 소실됩니다. 따라서 이 환자에게 가장 적절한 "다음 치료"는 수술 가능성을 평가하는 것입니다.

오답 분석: - 감별 포인트! ② 약물 변경: 이미 3제 요법을 시도한 난치성 단계에서 네 번째 약물로 변경하는 것은 효과가 현저히 낮고(10% 미만), 수술 가능성을 놓칠 위험이 있습니다. - ③ 미주신경자극술(VNS): 수술적 치료가 불가능하거나 거부하는 경우, 또는 전신성 발작이 주인 경우에 고려하는 대체 요법(palliative therapy)입니다. 이 환자처럼 명확한 병소가 있는 경우에는 치료적 수술이 우선입니다. - ④ 케톤 식이요법: 주로 소아 난치성 뇌전증(특히 드라베 증후군, LGS 등)에서 보조 치료로 사용되며, 성인에서 일차 치료로 권장되지 않습니다. - ⑤ 경과 관찰: 지속되는 발작은 삶의 질 저하, 외상 위험, 돌연사(SUDEP) 위험을 증가시키므로, 적극적인 치료 계획이 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 42세 여성, 8년간 측두엽 뇌전증 병력. 3가지 항경련제(levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine) 복용 중에도 월 4-6회 복합부분발작 지속. 뇌 MRI: 좌측 해마경화증.

진단적 접근: 1. 확진: 이미 뇌 MRI로 해마경화증이 확인되었습니다. 2. 수술 평가: 다음 단계는 포괄적인 뇌전증 수술 평가(Epilepsy surgery work-up)입니다. 이는 비침습적 비디오 뇌파 모니터링(발작 시 증상과 뇌파의 상관관계 분석), 신경심리검사, 그리고 필요 시 침습적 뇌파 검사(심부 전극, 그리드 전극)를 포함하여 발작 기시점(epileptogenic zone)을 정확히 규명하는 과정입니다.

치료 계획: - 1차 선택: 수술 평가 후 전측두엽 절제술(좌측) 시행. 이는 발작 조절의 가장 높은 가능성을 제공합니다. - 대체 요법: 수술을 거부하거나 수술 평가에서 발작 기시점이 불명확한 경우, 미주신경자극술(VNS)이나 반복 경두개 자기 자극(rTMS) 등을 고려할 수 있습니다.

주의사항: 수술 전 반드시 우성 반구(언어, 기억 기능)를 평가해야 합니다. 좌측(우세 측) 측두엽 수술 시 언어 기억 장애 위험이 있으므로, Wada 검사(뇌혈관 조영술) 또는 기능적 MRI(fMRI)로 언어 측성화를 평가합니다.