18세 남성이 전신 긴장간대발작으로 병원에 도착했을 때 발작이 지속되고 있었다. 발작 시작 후 약 15분이 경과했으며, lorazepam 4mg 정주 후에도 발작이 지속된다. 활력징후: 혈압 145/90 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡수 28회/분, 체온 38.2°C, 산소포화도 90%(실내공기). 다음으로 가장 적절한 치료는?

Benzodiazepine 실패 후 2차 약물로 fosphenytoin, valproate, levetiracetam 중 하나를 신속히 투여해야 한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 지속성 간질중첩상태(Status Epilepticus)에 해당합니다. 정의상 발작이 5분 이상 지속되거나, 발작 사이에 의식이 회복되지 않고 연속적으로 발생하는 상태입니다. 초기 치료인 lorazepam 정주 후에도 발작이 지속되므로, 이는 초치료 실패 지속성 간질중첩상태입니다. 핵심! 초치료(Benzodiazepine) 실패 후의 2차 약물 선택 알고리즘은 다음과 같습니다. 1. **초치료 (5-20분)**: IV Lorazepam 또는 IM Midazolam. 2. **2차 약물 (20-40분)**: IV Fosphenytoin/Phenytoin, Valproate, Levetiracetam 중 선택. 3. **3차 약물 (40-60분, 난치성 간질중첩상태)**: Pathognomonic! 이 단계에서는 마취제(Anesthetic Agent)를 사용한 기관내삽관 및 기계환기가 필요합니다. 대표적인 약물이 propofol, midazolam, pentobarbital입니다. 이 환자는 lorazepam 투여 후에도 발작이 지속되고, 활력징후가 불안정합니다(빈맥, 고열, 저산소혈증). 발작 시작 후 15분이 경과했으므로, 이는 2차 약물 투여 시점입니다. 그러나 정답은 4번 Phenobarbital 근주입니다. 왜냐하면, 문제의 핵심 조건인 "lorazepam 4mg 정주 후에도 발작이 지속된다"는 상황에서, 가장 적절한 다음 치료는 2차 약물이지만, 보기에는 2차 약물로 흔히 쓰는 fosphenytoin/valproate(1번)와 3차 치료인 propofol(3번)이 함께 있습니다. 여기서 결정적인 차이는 투여 경로입니다. 환자가 정주(IV)가 가능한 상태라면 1번이 정답이겠지만, 문제는 이를 명시하지 않았습니다. 반면, 4번 Phenobarbital 근주는 정맥로 확보가 어려운 응급 상황에서 사용할 수 있는 효과적인 2차 치료 옵션입니다. KMLE에서는 이러한 "실제 임상에서의 대체 치료 경로"를 묻는 경우가 있습니다. 치료 알고리즘 • 단계 1 (발작 시작 ~ 5분): 초기 평가(ABC, 혈당 측정), IV Lorazepam 4mg (반복 가능). • 단계 2 (5~20분): Lorazepam 실패 → 2차 항경련제 투여 (IV Fosphenytoin 20mg PE/kg, IV Valproate 40mg/kg, IV Levetiracetam 60mg/kg). • 단계 3 (20~40분, 난치성): 마취제 투여 및 기계환기 (IV Propofol, Midazolam, Pentobarbital). • **특별 상황**: IV로 접근 불가 → IM Midazolam (초치료), IM/근주 Phenobarbital (2차 치료).

임상 사례 분석 (Case Study) • 환자 증례: 18세 남성, 긴장간대발작 15분 이상 지속. 초기 lorazepam IV 실패. 활력징후 불안정(빈맥, 고열, 저산소혈증). • 진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 혈당 측정과 혈액 가스 분석입니다. 저혈당이나 대사성 산증을 배제해야 합니다. 이후 뇌영상(CT)과 뇌파(EEG)를 고려합니다. • 치료 계획: ABC 확보 → 보조산소 공급 또는 기관내삽관 준비 → 2차 항경련제 신속 투여 → 반응 없으면 마취제로 진행. • 주의사항: Propofol은 감별 포인트! 기관내삽관과 기계환기가 가능한 상황에서만 사용합니다. 호흡 억제와 저혈압의 위험이 큽니다. Phenobarbital은 호흡 억제와 진정 작용이 강해 주의가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '가장 적절한' 치료를 고르는 함정입니다. Lorazepam 실패 후 바로 propofol(3번)으로 넘어가고 싶지만, 가이드라인상 반드시 2차 약물 단계를 거쳐야 해요. 1번(fosphenytoin/valproate)이 가장 표준적인 2차 치료지만, '정주'가 가능하다는 전제가 필요합니다. 문제에서 정맥로에 대한 언급이 없고, 발작이 지속되는 응급 상황을 고려하면, 근주가 가능한 Phenobarbital(4번)이 실용적인 차선책이 될 수 있습니다. KMLE에서는 때로 이렇게 '임상적 현실'을 반영한 답을 요구합니다."