경련 지속 상태(SE)로 1차, 2차 약물(BDZ, Phenytoin) 투여에도 경련이 멈추지 않고 30분 이상 지속됩니다. 3단계로 고려할 약물(마취제)은?

경련 지속 상태(SE)의 3단계는 경련을 멈추기 위해 인공호흡기 사용과 함께 Propofol, Midazolam, Thiopental 등 '전신 마취제'를 투여하여 뇌 활동을 억제합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 경련 지속 상태(Status Epilepticus, SE)로, 벤조디아제핀(Benzodiazepine, BDZ)과 페니토인(Phenytoin)이라는 1, 2차 약물 치료에 실패한 난치성(refractory) 상태입니다. 이 단계에서 가장 중요한 치료 목표는 뇌 손상을 막기 위해 가능한 한 빨리 경련을 멈추는 것입니다. 따라서 3단계 치료로는 전신 마취제를 사용한 약물성 코마(Pharmacologic coma) 유도가 표준입니다. 프로포폴(Propofol)이나 미다졸람(Midazolam) 정맥 주사는 빠른 작용 시작과 효과적인 뇌 활동 억제로 이 목적에 부합합니다. 이 치료는 반드시 기관 내 삽관(Endotracheal intubation)과 기계 환기(Mechanical ventilation)가 동반되어야 합니다.

정답 근거 및 기전: 난치성 경련 지속 상태의 치료 알고리즘은 명확합니다. 1단계: 초기 BDZ (로라제팜/디아제팜), 2단계: 항경련제 정주 (페니토인/포스페니토인, 발프로산, 레베티라세탐), 3단계: 마취제 유도! 3단계는 본질적으로 "경련을 멈추기 위해 의식까지 억제한다"는 개념입니다. 프로포폴은 GABA-A 수용체를 강력하게 활성화시키고, 미다졸람(고용량 정주 시)은 지속적인 GABA 작용제 효과를 발휘하여 뇌의 전기적 활동을 억제합니다.

오답 분석:
② 페니토인(Phenytoin) 경구 투여: 이미 2차 치료로 정맥 주사가 실패한 상황입니다. 경구 투여는 흡수가 느리고 혈중 농도 도달이 늦어 긴급한 3단계 치료에 부적합합니다.
③ 라모트리진(Lamotrigine) 정맥 주사: 라모트리진은 부분발작/전신발작의 예방 치료제로 사용되지만, 급성기 경련 지속 상태의 3단계 마취제 치료로는 사용되지 않습니다. 정맥 제형도 급성기 치료용으로 표준화되지 않았습니다.
④ 카바마제핀(Carbamazepine) 경구 투여: 삼차신경통과 부분발작 치료제입니다. 작용 시작이 느리고, 급성기 난치성 경련을 중단시키는 데 효과가 입증되지 않았습니다.
⑤ 에토석시미드(Ethosuximide) 경구 투여: 소발작(결신발작)에 특이적인 약물입니다. 이 환자처럼 난치성 전신 경련 지속 상태의 치료에는 사용되지 않습니다.

치료 알고리즘 경련 지속 상태(SE) 3단계 치료:
1. 확인: 난치성 SE 정의 (1,2차 약물 실패 후 30분 이상 경련 지속).
2. 준비: 기관 내 삽관 및 기계 환기 준비 완료.
3. 투약 (3단계): 프로포폴(Propofol) 정맥 부하량 후 지속 주입 또는 미다졸람(Midazolam) 고용량 정맥 지속 주입.
4. 모니터링: 뇌파(EEG) 모니터링 하에 발작 억제(Burst-suppression) 패턴 유도.
5. 유지 및 감량: 24-48시간 유지 후 서서히 감량하며 경련 재발 관찰.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 과거력 없음. 갑자기 발생한 전신 강직-간대성 경련이 40분간 지속되어 응급실 내원. 현장에서 구급대원이 로라제팜 정주 시도했으나 무반응. 응급실에서 추가로 포스페니토인 정주 후에도 경련이 지속됨. 활력 징후: 혈압 160/95, 심박수 130회/분, 호흡수 24회/분, SpO2 92% (비재호흡 마스크).

진단적 접근: 이 단계에서는 별도의 '진단' 검사보다 '치료'가 최우선입니다. 즉시 기관 내 삽관을 시행하고, 동시에 3단계 마취제(프로포폴 또는 미다졸람) 정맥 주사를 시작합니다. 치료 시작 후 안정화되면 뇌 자기공명영상(MRI)과 뇌척수액 검사 등 원인 규명을 위한 검사를 진행합니다.

치료 계획:
1. 기도 확보 및 호흡 지원: 신속 기관 내 삽관 -> 기계 환기.
2. 3단계 약물 투여:
- 프로포폴(Propofol): 부하량 1-2 mg/kg IV, 이후 지속 주입 30-200 mcg/kg/min.
- 미다졸람(Midazolam): 부하량 0.2 mg/kg IV, 이후 지속 주입 0.1-2.0 mg/kg/hr.
3. 모니터링: 지속적 뇌파(EEG) 모니터링으로 발작 억제(Burst-suppression) 상태 확인 및 약물 농도 조절.
4. 원인 치료: 감염, 대사 이상, 뇌종양, 뇌출혈 등 기저 원인 조사 및 치료 병행.

주의사항:
- 프로포폴 주의! 장기간 고용량 사용 시 프로포폴 주입 증후군(Propofol Infusion Syndrome, PRIS) 위험 (대사성 산증, 횡문근융해증, 심장 부정맥).
- 마취제 감량은 서서히 해야 하며, 갑작스러운 중단 시 경련이 재발할 수 있습니다.
- 기저 원인 치료가 동반되지 않으면 마취제를 중단할 수 없습니다.