20세 여성이 2년 전부터 불안정한 대인관계를 보이고 있습니다. 최근 극심한 스트레스 후 온몸이 떨리며 쓰러지는 증상이 주 2회 나타납니다. 뇌파 검사상 발작 중 뇌 활동의 변화는 관찰되지 않았습니다. 가장 적절한 진단은?

발작 중 뇌파 이상이 없으며(PNES), 심리적 스트레스와 극적인 양상(떨림, 쓰러짐)으로 나타나는 것은 심인성 비뇌전증성 발작(PNES)의 전형입니다. 이는 전환 장애의 일종입니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 2년간의 불안정한 대인관계(경계성 인격장애 가능성 시사)와 최근 스트레스 후 발생하는 발작 양상을 보입니다. 핵심 단서는 뇌파 검사상 발작 중 뇌 활동 변화가 없다는 점입니다. 이는 심인성 비뇌전증성 발작(PNES)의 가장 중요한 진단 기준 중 하나로, 간질(Epilepsy)과의 감별을 가능하게 합니다. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
심인성 비뇌전증성 발작(PNES)은 신경학적 원인이 아닌 심리적 요인에 의해 유발되는, 간질 발작과 유사한 증상을 보이는 상태입니다. 병태생리적으로는 무의식적인 심리적 갈등이나 스트레스가 신체 증상(여기서는 발작)으로 '전환'되는 기전을 가집니다. Pathognomonic! 소견은 발작 중 정상 뇌파입니다. 이 환자는 "온몸이 떨리며 쓰러지는" 극적인 증상과 스트레스 유발 인자, 그리고 정상 뇌파를 모두 보여 PNES를 가장 강력하게 시사합니다. 오답 분석 (Distractor Analysis)
① 감별 포인트! 간질: 발작 중 뇌파에 이상 소견(예: 간질파)이 관찰되어야 합니다. 본 증례에서는 정상 뇌파로 배제됩니다.
③ 감별 포인트! 공황 장애: 돌발적인 극심한 불안과 함께 두근거림, 호흡곤란, 죽을 것 같은 공포감 등이 특징입니다. '쓰러짐'보다는 불안 증상이 더 두드러집니다.
④ 주의! 전환 장애: PNES는 과거 '전환 장애'의 하위 범주로 분류되었으나, DSM-5에서는 '기능성 신경학적 증상 장애(Functional Neurological Symptom Disorder)'로 재분류되었습니다. 진단명으로는 PNES가 더 구체적이고 적절합니다.
⑤ 감별 포인트! 경계성 인격장애: 환자의 기저에 있을 가능성이 높은 장애입니다. 불안정한 대인관계, 정서 조절 장애, 충동성 등이 주 증상이며, PNES는 이로 인해 발생할 수 있는 '신체화 증상'의 하나로 볼 수 있습니다. 그러나 현재 주된 임상 문제는 '발작'이므로, 이를 직접 설명하는 진단은 PNES입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 20세 여성. 2년간 불안정한 대인관계 과거력. 최근 극심한 스트레스 후 "온몸 떨림 및 쓰러짐"이 주 2회 발생.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(발작 전/중/후 상황, 유발 인자)와 신체검진.
2. 핵심 확진 검사: 비디오 뇌파 모니터링(Video-EEG Monitoring). 발작 증상이 나타나는 순간의 뇌파를 직접 관찰하여 간질성 발작과 PNES를 감별합니다. 본 증례에서는 이미 시행되어 정상 소견 확인.
치료 계획 (Management Plan):
- 1차 치료: 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT). PNES에 가장 효과적인 심리치료입니다.
- 약물 치료: 항경련제는 효과가 없습니다. 기저의 불안이나 우울 증상이 있다면 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제) 등을 고려할 수 있습니다.
- 환자 교육: 진단을 명확히 설명하고, 이가 '가짜' 질환이 아니라 실제 고통을 주는 '진짜' 질환이며, 원인이 뇌의 전기적 문제가 아닌 심리적 스트레스에 있다는 점을 이해시키는 것이 중요합니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 환자에게 "당신 증상은 정신병이에요"라고 단정적으로 말하는 것은 치료 동맹을 파괴할 수 있습니다.
- 항경련제를 PNES 치료 목적으로 처방하지 마세요. 레지던트 선배의 팁 "PNES vs 간질 감별은 국시 단골 손님입니다. 뇌파가 정상이면 PNES, 비정상이면 간질이라고 외우세요. 그리고 '전환 장애'라는 옛날 진단명이 보기에 있더라도, 최신 분류인 'PNES'나 '기능성 신경학적 증상 장애'가 정답일 가능성이 훨씬 높아요. 기저 인격장애는 PNES의 취약 인자로 작용할 뿐, 발작 증상을 직접 설명하는 진단은 아닙니다."