35세 여성이 6개월간 근위부 사지 근육의 대칭적인 약화와 통증을 호소합니다. 피부 발진(Heliotrope rash)은 없으며, 혈액 검사상 CPK가 5,000 U/L로 상승했습니다. 가장 의심되는 진단은?

근위부(어깨, 엉덩이) 대칭 약화와 CPK 상승은 염증성 근육병증(Idiopathic inflammatory myopathies)을 시사하며, 피부 발진(Heliotrope rash)이 없으므로 다발성 근염(Polymyositis)이 의심됩니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 6개월간 진행된 근위부 사지의 대칭적 약화와 통증을 보이며, 혈액 검사에서 CPK 5,000 U/L로 현저히 상승했습니다. 핵심 소견은 피부 발진(Heliotrope rash)이 없다는 점입니다. 다발성 근염(Polymyositis)은 피부근육염(Dermatomyositis)과 함께 특발성 염증성 근육병증에 속하지만, 피부 병변 없이 순수하게 근육 증상만 나타나는 것이 특징입니다. 전형적으로 서서히 진행하는 근위부 근육의 대칭적 약화와 통증을 보이며, CPK는 매우 높게 상승합니다. 따라서 이 증례는 피부 발진이 없다는 점에서 다발성 근염이 가장 적합한 진단입니다.
정답 근거 및 기전: 다발성 근염은 주로 세포독성 T세포에 의한 근육 섬유 직접 공격이 주요 병태생리 기전입니다. 이로 인해 근육 손상이 발생하고, 근육 내 효소인 CPK(Creatine Phosphokinase)가 혈중으로 유출되어 현저한 수치 상승을 보입니다. 반면, 피부근육염은 보체 매개 혈관염이 주 기전으로, 피부와 근육 모두에 병변이 나타납니다.
오답 분석: ① 피부근육염: 가장 매력적인 오답입니다. 증상과 CPK 상승은 매우 유사하지만, Pathognomonic!인 Heliotrope rash(안검 주위 자주색 발진) 또는 Gottron's papule(손가락 관절의 돌기) 같은 특징적 피부 발진이 반드시 동반됩니다. 문제에서는 명시적으로 발진이 없다고 했으므로 제외됩니다. ③ 중증근무력증: 감별 포인트! 근육 약화는 있지만, 피로성(Fatigability)이 핵심 특징이며, 주로 안검하수, 복시, 연하곤란 등 안구와 구인두 근육을 침범합니다. CPK는 정상 또는 약간 상승하는 경우가 대부분입니다. ④ 근디스트로피: 유전성 질환으로, 대개 소아기나 청소년기에 발병하며 서서히 진행하는 비가역적 근육 위축이 특징입니다. 염증성 근육병증과 달리 통증보다는 약화와 위축이 두드러집니다. ⑤ 근위축성 측삭경화증(ALS): 상하운동신경원 모두를 침범하는 질환으로, 근육 약화와 함께 근육 위축, 경련, 신경다발증(Fasciculation)이 동반됩니다. 감각 이상이나 통증은 드물며, CPK는 약간 상승할 수 있지만 5,000 U/L처럼 극도로 높지는 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 35세 여성, 만성적으로 진행하는 근위부(어깨띠, 골반띠) 근육의 대칭적 약화 및 통증. 피부 발진 없음. 진단적 접근: 1. 초기 검사: 혈청 CPK (매우 높은 민감도), Aldolase, 근육 효소 패널. 자가항체 검사(안티 Jo-1 등). 2. 확진 검사: 근육 생검(Muscle biopsy). 다발성 근염에서는 근육 섬유 주변의 CD8+ T세포 침윤과 근육 섬유 괴사가 관찰됩니다. 3. 감별을 위한 검사: 신경전도검사 및 근전도(EMG)를 시행하여 신경성 병변(ALS, 중증근무력증)과 감별합니다. 치료 계획: 1. 1차 치료: 고용량 스테로이드(프레드니솔론)를 시작합니다. 2. 스테로이드 절약제: 반응이 부족하거나 스테로이드 부작용이 우려될 경우 아자티오프린(Azathioprine) 또는 메토트렉세이트(Methotrexate)를 추가합니다. 3. 재활 치료: 급성기 후 적절한 물리치료를 통해 근력 유지 및 구축 예방. 주의사항: 다발성 근염은 악성 종양과의 연관성이 피부근육염보다는 낮지만, 특히 45세 이상에서 발병한 경우나 치료에 반응이 좋지 않은 경우 기저 악성 종양에 대한 검색(신체검진, 흉부/복부 CT, 여성은 골반초음파/유방촬영술 등)을 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "염증성 근육병증 문제는 '피부 발진 유무'가 첫 번째 갈림길이에요. 발진 있으면 피부근육염, 없으면 다발성 근염으로 가자고 외우세요. 그리고 CPK가 5,000 U/L처럼 천 단위로 뛰어오르는 건 거의 염증성 근육병증이나 횡문근융해증(Rhabdomyolysis) 밖에 없어요. 중증근무력증은 CPK가 별로 안 오르니까 헷갈리지 마세요!"