진균성 수막염 중 크립토코쿠스 수막염에서 가장 흔하게 침범되는 부위는?

크립토코쿠스 수막염은 주로 기저 수조와 뇌실 주위 공간(Periventricular)에 침범하여 젤라틴성 가성 낭종(Gelatinous pseudocyst)을 형성할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 크립토코쿠스 수막염(Cryptococcal Meningitis)의 특징적인 병리 소견을 묻는 기초의학 문제입니다. Pathognomonic! 크립토코쿠스는 뇌척수액(CSF) 내에서 막성 캡슐(Mucoid capsule)을 형성하는 효모형 진균으로, 이 캡슐이 기저 수조(Basal cisterns)와 뇌실 주위 공간(Periventricular spaces)에 축적되어 특징적인 젤라틴성 가성 낭종(Gelatinous pseudocyst)을 만듭니다. 이는 MRI 영상에서도 잘 관찰되는 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 크립토코쿠스는 뇌척수액을 따라 퍼지며, 특히 뇌간(Brainstem) 주변의 기저 수조와 뇌실 주위의 혈관 주위 공간(Virchow-Robin spaces)을 선호합니다. 이는 해당 부위의 해부학적 구조와 뇌척수액의 흐름 패턴과 관련이 있습니다. 따라서 가장 흔히 침범하는 부위는 기저 수조 및 뇌실 주위 공간입니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 대뇌 피질(Cerebral cortex)은 결핵성 수막염이나 바이러스성 뇌염에서 더 두드러지게 침범될 수 있습니다.
② 소뇌(Cerebellum)는 특정 감염(예: 소아 바이러스 감염)이나 자가면역 질환에서 주로 타겟이 됩니다.
③ 뇌간(Brainstem) 자체보다는 그 주변의 수조(Cisterns)에 침범이 집중됩니다.
⑤ 척수(Spinal cord)의 직접적 침범은 크립토코쿠스 수막염에서 드물며, 주로 뇌척수액 경로를 통한 확산이 주요 기전입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, HIV 양성으로 면역억제 상태. 두통, 구역, 경부 강직으로 내원. 신경학적 검사에서 뚜렷한 국소 신경학적 결손은 없으나, 의식 수준이 다소 둔해져 있습니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 뇌척수액 검사(Lumbar Puncture). CSF에서 인도 잉크 염색(India ink stain)으로 캡슐이 둘러싸인 효모 세포를 확인하고, 크립토코쿠스 항원(Cryptococcal antigen, CrAg) 검사를 시행합니다. CSF 압력이 매우 높을 수 있습니다.
2. 영상 검사: 조영증강 MRI 뇌를 시행하면, 기저 수조와 뇌실 주위 공간의 조영증강 및 젤라틴성 낭종을 확인할 수 있습니다.

치료 계획: Induction therapy로 암포테리신 B(Amphotericin B) + 플루시토신(Flucytosine)을 2주간 사용한 후, Consolidation therapy로 플루코나졸(Fluconazole)을 장기간 유지합니다. CSF 압력이 높은 경우 반복적인 요추천자로 감압이 필요할 수 있습니다.