40세 남성이 2주간 지속되는 진행하는 하지 위약감을 주소로 내원하였다. 1개월 전 폐결핵 진단받고 항결핵제… | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제

40세 남성이 2주간 지속되는 진행하는 하지 위약감을 주소로 내원하였다. 1개월 전 폐결핵 진단받고 항결핵제 복용 중이다. 신경학적 검사에서 양측 하지 근력 3등급, 제8흉추 이하 감각 저하, 방광 직장 기능 장애가 관찰된다. 척추 MRI는 아래와 같다. 이 환자의 진단은?

척추 MRI: 제7-8흉추 높이에서 척수내 T2 고신호 강도, 조영증강되는 척수 병변과 척수막 조영증강
해설
결핵 치료 중, 진행하는 척수 압박 증상, 척수막 조영증강은 결핵성 척수염을 시사한다.

심화 해설

Case Analysis 40세 남성, 진행하는 하지 위약감(2주), 척수병증(Myelopathy) 증상(제8흉추 이하 감각저하, 방광 직장 기능 장애)이 있습니다. 핵심 단서는 활동성 폐결핵 진단 후 항결핵제 복용 중이라는 과거력입니다. MRI 소견은 제7-8흉추 수준에서 척수내 T2 고신호 강도 병변과 함께 조영증강되는 척수 병변 및 척수막 조영증강을 보입니다. 이는 단순한 척수 실질의 염증(횡단성 척수염) 이상의 소견으로, 수막염(Meningitis)을 동반한 감염성 척수염을 강력히 시사합니다. 결핵균에 의한 결핵성 수막척수염(Tuberculous Meningomyelitis)은 기저의 폐결핵 병소에서 혈행성 파종으로 발생하며, MRI에서 특징적으로 조영증강되는 결절성 병변과 척수막 조영증강을 보입니다(Harrison's 내과학). 진행하는 하지 마비와 배뇨/배변 장애는 척수 압박(Spinal cord compression)을 의미하는 응급 상황입니다.

Mnemonic 결핵성 척수염의 MRI 특징 암기: "TB Spine: Thick, Bright, and Blurry" - Thick Leptomeningeal enhancement (두꺼운 척수막 조영증강) - Bright T2 signal in cord (척수 내 T2 고신호) - Blurry enhancing intramedullary lesion (경계가 불분명한 조영증강 척수내 병변)

임상 시나리오

Management 1. 치료: 신속한 항결핵제 치료 시작이 핵심입니다. 표준 4제 요법(이소니아지드, 리팜핀, 에탐부톨, 피라진아미드)을 유지하거나 강화합니다. 척수 압박 증상이 있으므로 스테로이드(덱사메타손)를 동시에 투여하여 부종을 줄이고 신경학적 손상을 억제해야 합니다. 신경외과적 감압술(Decompressive surgery)은 약물 치료에 반응하지 않거나 악화되는 경우 고려합니다. 2. 환자 관리: 절대 안정을 취하게 하고, 배뇨장애에 대한 도뇨관 관리, 변비 예방, 욕창 예방에 철저히 신경 써야 합니다. 신경학적 상태를 빈번히 평가합니다. Critical Warning 진단 지연은 돌이킬 수 없는 하지 마비와 대소변 실금을 초래합니다. "항결핵제 복용 중이니 결핵은 아니다"라는 생각은 치명적 오류입니다. 치료 실패 또는 약제 내성 결핵을 반드시 의심해야 합니다. 스테로이드 단독 사용은 결핵을 악화시킬 수 있으므로, 반드시 항결핵제와 함께 사용합니다.

핵심 개념

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