단순 포진 바이러스 뇌염(HSE) 치료 시 Acyclovir 투여 후에도 경련이 지속될 경우 다음으로 고려할 수 있는 치료는?

Acyclovir에 반응하지 않는(내성) 바이러스가 의심되거나 환자의 임상 상태가 호전되지 않으면 Foscarnet으로 치료 약물을 변경하는 것을 고려한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 단순 포진 바이러스 뇌염(Herpes Simplex Encephalitis, HSE)의 치료 실패 시 대처 방안을 묻고 있습니다. 핵심은 Acyclovir가 1차 치료제임에도 불구하고 경련이 지속된다는 점입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): HSE는 급성으로 발열, 두통, 의식 변화, 국소 신경학적 결손(언어 장애, 반신 마비) 및 경련을 일으키는 중증 감염입니다. Acyclovir는 DNA 중합효소 억제제로 바이러스 복제를 차단하는 표준 치료제입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): Acyclovir 투여 후에도 경련이 지속된다는 것은 치료 실패를 의미하며, 그 원인으로 Acyclovir 내성 바이러스주의가 가장 먼저 의심됩니다. 특히 면역저하 환자에서 더 흔합니다. 이때 고려해야 할 다음 치료는 Foscarnet으로 변경하는 것입니다. Foscarnet은 Acyclovir와 다른 기전(바이러스 DNA 중합효소의 피로인산 결합 부위에 직접 결합)으로 작용하여 내성 바이러스에도 효과적입니다. 따라서 "치료 실패 시 내성 가능성을 고려하여 Foscarnet으로 변경"이 표준 알고리즘입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① Acyclovir 증량: 이미 표준 용량(10mg/kg, 8시간마다)으로 투여 중이며, 내성 기전이 있는 경우 증량해도 효과가 제한적입니다.
③ Dexamethasone 추가: HSE 치료에서 스테로이드의 역할은 명확히 정립되지 않았습니다. 일부 연구에서 부종 감소에 도움이 될 수 있으나, 1차 치료 실패 시 우선 고려하는 항바이러스제 변경이 아닙니다.
④ 뇌실외 배액술(EVD): 이는 뇌압 상승이나 뇌수종이 있을 때 시행하는 신경외과적 처치입니다. 경련 지속의 직접적인 원인 치료가 아닙니다.
⑤ 관찰 및 대증 치료: HSE는 사망률이 높은 응급 질환으로, 적극적인 치료 변경 없이 관찰하는 것은 위험합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 발열, 혼돈, 경련으로 내원. 뇌 MRI에서 측두엽에 병변 확인, 뇌척수액 검사에서 HSV PCR 양성 진단. Acyclovir 정맥 주사 시작 후 3일째, 발열은 호전되었으나 부분 발작 경련이 지속됨.

진단적 접근: 1) 뇌파(EEG)로 간질 방전 유무 확인. 2) 가능하다면 바이러스 배양 및 약제 감수성 검사 고려 (임상에서 즉시 결과 얻기 어려움).

치료 계획: Acyclovir 치료 실패가 의심되면 즉시 Foscarnet으로 변경 (보통 90mg/kg, 12시간마다 정맥 주사). 경련 조절을 위한 항경련제(예: 레베티라세탐) 병용.

주의사항: Foscarnet은 신독성, 전해질 이상(저인산혈증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증), 발작 유발 가능성이 있으므로 신기능 및 전해질을 면밀히 모니터링해야 합니다.