KMLE 핵심 해설
이 문제는 만성 수막염에서 뇌척수액(CSF) 검사 소견을 통해 원인을 감별하는 핵심 포인트를 묻고 있습니다.
결핵성 수막염(Tuberculous Meningitis)은 CSF 포도당이
30 mg/dL 미만으로 현저히 저하되는 것이 특징적인 소견 중 하나입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
결핵균(
Mycobacterium tuberculosis)에 의한 수막염은 아급성에서 만성적으로 진행합니다. CSF 포도당이 현저히 낮아지는 기전은 다음과 같습니다.
1.
염증성 삼출물이 뇌척수액 공간을 채우며, 삼출물 내의 대식세포와 림프구가 포도당을 대량으로 소비합니다.
2. 염증으로 인해 뇌척수액-혈액 장벽(Blood-CSF barrier)이 손상되지만, 포도당의 능동 수송 체계가 억제되어 포도당이 CSF로 충분히 공급되지 못합니다.
3. 결핵성 수막염의 특징적인 병변인
Pathognomonic! 기저 수막염(Basilar Meningitis)은 뇌간을 감싸며 뇌신경 마비와 뇌수종을 유발하는데, 이렇게 광범위한 염증이 포도당 소비를 더욱 촉진합니다.
따라서, CSF 포도당이 혈청 포도당의 40-50% 미만으로 떨어지고, 특히
30 mg/dL 미만으로 매우 낮을 때는 결핵성 수막염을 강력히 의심해야 합니다. 다른 전형적 소견으로는 림프구 우세의 백혈구 증가(주로 50-500 cells/μL), 단백질의 현저한 증가(100-500 mg/dL)가 있습니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트! 다른 만성 수막염 원인들의 CSF 포도당 패턴을 비교해야 합니다.
- ① 크립토코쿠스 수막염(Cryptococcal Meningitis): 진균성 수막염의 대표. CSF 포도당은 감소할 수 있지만, 결핵만큼 극심하게 낮지는 않는 경우가 많습니다. Pathognomonic! 인도 잉크 염색으로 캡슐이 있는 효모를 확인하는 것이 진단의 핵심입니다.
- ② 신경매독(Neurosyphilis): 만성 수막염을 일으킬 수 있으나, CSF 포도당은 정상이거나 약간 감소한 수준입니다. 진단은 CSF-VDRL 검사가 표준입니다.
- ③ 바이러스성 수막염(Viral Meningitis): 급성 경과가 일반적이며, CSF 포도당은 정상입니다. 림프구 증가는 있지만 단백 증가는 경미합니다.
- ⑤ 만성 단순 포진 바이러스 뇌염(HSV Encephalitis): 이는 주로 뇌염(Encephalitis)으로, 수막염 증상도 동반할 수 있지만(수막뇌염), CSF 포도당은 일반적으로 정상입니다. 특징은 측두엽에 국한된 병변과 발작입니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1.
의심: 아급성/만성 두통, 발열, 뇌신경 마비(특히 제6뇌신경) + CSF 림프구 증가, 단백 증가, 포도당 현저 저하.
2.
확진: CSF 도말(acid-fast stain) 및 배양(결핵균 배양은 수주 소요), CSF PCR(신속 진단). 뇌 MRI에서 기저 지주막하 공간의 조영증강이 특징적.
3.
치료: 초기 4제 요법(INH, RIF, PZA, EMB)을 시작합니다. 부신피질호르몬(스테로이드, Dexamethasone)은 뇌부종과 염증 감소를 위해 중증 환자에서 추가 고려됩니다.