58세 남성이 2주 전부터 서서히 진행하는 두통과 인지기능 저하를 주소로 내원했다. 1주 전부터 보행 장애가 발생했다. 과거력: 매독 감염력 있음(치료 여부 불명). 활력징후: 혈압 135/85 mmHg, 맥박 78회/분, 체온 37.2°C. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단을 위한 확진 검사는?

신경매독의 확진을 위해서는 뇌척수액 VDRL 양성이 필수적이다. 혈청 검사는 선별검사로 사용된다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 매독(Syphilis) 과거력이 있고, 아급성으로 진행하는 두통, 인지기능 저하, 보행 장애를 보입니다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세의 백혈구 증가증(pleocytosis), 단백질 증가, 당 저하(hypoglycorrhachia)를 보여, 뇌수막염(Meningitis)을 시사합니다. 이러한 임상 양상과 검사 소견은 신경매독(Neurosyphilis)을 강력히 의심하게 합니다.

정답 근거 및 기전: 신경매독의 확진(Definitive diagnosis)을 위해서는 뇌척수액 VDRL 검사 양성이 필요합니다. VDRL(Venereal Disease Research Laboratory) 검사는 비트레포네마 검사(nontreponemal test)로, 활성 감염 시에 양성을 보입니다. 뇌척수액에서 양성이 나온다는 것은 중추신경계 내에 활성 트레포네마 감염이 존재한다는 직접적인 증거가 되기 때문입니다. 혈청 VDRL은 선별검사로 유용하지만, 신경매독 환자 중 약 30%에서는 혈청 VDRL이 음성일 수 있어 확진 검사로는 부적합합니다.

오답 분석:
감별 포인트! ②번 혈청 VDRL은 우수한 선별검사이지만, 확진 검사는 아닙니다. 혈청 양성만으로는 신경매독과 다른 매독 단계(1기, 2기, 잠복 매독)를 구별할 수 없습니다.
③번 혈청 FTA-ABS는 트레포네마 검사(Treponemal test)로, 일생 동안 양성이 지속되는 경우가 많아 과거 감염 여부를 확인하는 데 유용하지만, 활성 신경매독의 존재를 확인하거나 배제하는 데는 부적절합니다.
④번 뇌척수액 세균배양은 급성 세균성 뇌수막염을 확인하는 검사로, 이 환자의 아급성 경과와는 맞지 않습니다.
⑤번 뇌척수액 결핵균 PCR은 결핵성 뇌수막염을 진단하는 검사입니다. 이 환자에게도 당 저하가 있어 감별이 필요하지만, 과거력(매독)과 임상 소견이 신경매독에 더 부합하며, 확진을 위해선 먼저 신경매독 검사를 시행해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 남성, 아급성 진행성 두통, 인지기능 저하, 보행 장애. 매독 과거력 있음. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세 백혈구증, 단백 증가, 당 감소 소견.

진단적 접근: 1. 확진 검사: 뇌척수액 VDRL. 양성이면 신경매독 확진. 2. 보조 검사: 혈청 RPR/VDRL(선별), 혈청 FTA-ABS/TPPA(확인). 혈청 검사는 신경매독 진단에 필수는 아니지만, 전체적인 평가에 도움을 줍니다. 3. 감별 진단 검사: 뇌척수액 당/단백, 세포수는 기본. 결핵성 뇌수막염이 의심되면 결핵균 PCR/배양, 악성종양 의심 시 세포학 검사를 추가할 수 있습니다.

치료 계획: 확진 시, 수용성 페니실린 G(Penicillin G) 정주가 표준 치료입니다. 일반적으로 10-14일간 정주 요법을 시행합니다. 페니실린 알레르기가 있는 경우, 탈감작(desensitization) 후 페니실린 투여가 권장됩니다.

주의사항: 치료 시작 후 수시간에서 24시간 내에 야리슈-헤르크하이머 반응(Jarisch-Herxheimer reaction)이 발생할 수 있습니다(발열, 오한, 두통, 근육통 등). 이는 매독균이 대량으로 파괴되면서 발생하는 염증 반응으로, 대증 요법으로 관리합니다.