45세 남성이 AIDS 진단(CD4+ 80/μL) 후 항레트로바이러스 치료를 받고 있지 않다. 최근 발생한 좌측 편마비와 경련을 주소로 내원했다. 뇌 MRI 소견은 아래와 같다. 가장 의심되는 감염성 질환은?

(샘플 06 참조) 면역저하자(특히 AIDS, CD4 < 100)에서 발생한 다발성, 고리 모양 조영 증강 병변(특히 기저핵 침범)은 톡소플라스마증(Toxoplasmosis)을 가장 먼저 감별해야 합니다. (PCNSL과 감별이 필요)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 후천성 면역결핍증후군(AIDS) 환자로, CD4+ 수치가 80/μL로 심각한 면역억제 상태입니다. 이 상태에서 발생한 급성 신경학적 증상(편마비, 경련)과 뇌 MRI 소견(우측 기저핵과 피질하 백질의 다발성 고리 모양 조영 증강 병변)은 Pathognomonic! 뇌 톡소플라스마증(Cerebral toxoplasmosis)을 가장 먼저 의심하게 합니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 톡소플라스마 곤디(Toxoplasma gondii)는 세포 내 기생 원충으로, CD4+ T 세포 수가 200/μL 미만, 특히 100/μL 미만으로 떨어지면 잠복 감염이 재활성화되어 뇌에 다발성 농양(괴사성 뇌염)을 일으킵니다. MRI에서 기저핵(Basal ganglia)과 피질-수질 접합부(Cortico-medullary junction)에 호발하는 다발성 고리형 조영증강 병변이 매우 특징적입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ① 원발성 중추신경계 림프종(PCNSL): AIDS 환자에서도 흔히 나타나며, 기저핵이나 뇌실 주위에 단일의 조영증강 병변으로 나타나는 경우가 많습니다. 고리형 조영증강보다는 균일한 조영증강을 보이며, Thallium-201 SPECT에서 섭취 증가가 진단에 도움됩니다.
감별 포인트! ② 진행성 다초점 백질뇌병증(PML): JC 바이러스에 의한 탈수초 질환으로, 조영증강을 보이지 않는 백질 병변이 특징입니다. 고리형 조영증강은 나타나지 않습니다.
감별 포인트! ③ 결핵종(Tuberculoma): 뇌간이나 소뇌에 호발하는 경향이 있으며, 고리형 조영증강을 보일 수 있지만, 기저핵에 호발하는 톡소플라스마증과는 호발 부위가 다릅니다.
감별 포인트! ⑤ 크립토코커스종(Cryptococcoma): 크립토코커스 수막염과 동반되거나 단독으로 나타날 수 있지만, MRI 소견으로는 톡소플라스마증과 감별이 어렵습니다. 그러나 임상적으로 두통, 발열, 의식저하가 더 두드러지고, 뇌척수액 검사에서 India ink 염색 양성, 크립토코커스 항원 양성이 진단적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, AIDS 진단 후 치료 미흡 상태. CD4+ 80/μL. 좌측 편마비 및 경련으로 내원.
진단적 접근: 1. 응급 검사: 뇌 MRI (가장 먼저 시행할 영상 검사). 톡소플라스마증이 의심되면 경험적 치료를 먼저 시작합니다. 2. 경험적 치료 및 반응 평가: 첫 번째 선택은 피리메타민(Pyrimethamine) + 설파디아진(Sulfadiazine) + 류코보린(Leucovorin)의 3제 요법입니다. 클린다마이신(Clindamycin)으로 대체 가능합니다. 치료 시작 후 2주 내에 MRI나 임상 증상의 호전을 보이면 톡소플라스마증으로 확진할 수 있습니다("진단적 치료"). 3. 감별 진단을 위한 검사: 치료 반응이 없을 경우, 뇌 조직 생검을 고려하거나, PCNSL을 배제하기 위해 뇌척수액 검사(EBV DNA) 및 Thallium SPECT를 시행합니다.
치료 계획: 급기 치료 6주 후, 평생 유지 요법(Secondary prophylaxis)을 시행합니다. 그러나 항레트로바이러스 치료(ART)를 시작하여 CD4+ 수치가 200/μL 이상으로 6개월 이상 유지되면 유지 요법을 중단할 수 있습니다.
주의사항: 설파제에 대한 과민 반응(스티븐스-존슨 증후군 등)에 주의합니다. 류코보린은 피리메타민의 골수 억제 부작용을 예방하기 위해 필수적으로 병용합니다.