60세 남성이 신장 이식 수술 후 면역억제제를 복용 중이다. 1주 전부터 발열, 두통, 의식 혼돈이 발생하여 내원했다. 경부 강직이 관찰되었다. 뇌척수액 검사 결과는 아래와 같다. 이 환자에게 경험적 항생제(세포트리악손+반코마이신)에 반드시 추가해야 할 약물은?

(샘플 05 참조) 50세 이상, 임산부, 면역저하자(장기 이식, 암)에서 발생한 뇌수막염은 Listeria monocytogenes 감염을 반드시 고려해야 합니다. 리스테리아는 CSF상 림프구 우세를 보일 수 있으며, 3세대 세팔로스포린에 반응하지 않으므로 반드시 암피실린(Ampicillin)을 추가해야 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신장 이식 후 면역억제제를 복용 중인 고위험군입니다. 발열, 두통, 의식 혼돈, 경부 강직은 뇌수막염(Meningitis)을 강력히 시사합니다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세(70%), 단백질 상승, 포도당 감소(혈당 대비 30/130 mg/dL)는 세균성 뇌수막염의 전형적인 소견입니다.

핵심! 면역저하 환자의 세균성 뇌수막염에서 감별 포인트! 일반 성인 세균성 뇌수막염의 가장 흔한 원인균은 폐렴구균(S. pneumoniae)과 뇌막염균(N. meningitidis)이므로, 경험적 치료로 반코마이신 + 3세대 세팔로스포린(세프트리악손)을 사용합니다. 그러나, 50세 이상, 임산부, 면역저하자(장기 이식, 암, 스테로이드 사용 등)에서는 Pathognomonic! 리스테리아 모노사이토제네스(Listeria monocytogenes) 감염 위험이 크게 증가합니다. 리스테리아는 세팔로스포린에 내성이 있어, 반드시 암피실린(Ampicillin) 또는 페니실린 G을 추가해야 합니다. 따라서 이 환자에게는 기존의 반코마이신+세프트리악손에 암피실린을 추가하는 것이 표준 가이드라인입니다.

오답 분석
② 아시클로버: 헤르페스 뇌염(Herpes encephalitis) 치료제입니다. CSF에서 림프구 우세는 보일 수 있지만, 단백질 상승과 포도당 감소가 뚜렷한 세균성 패턴과는 다릅니다. 헤르페스 뇌염은 주로 측두엽 증상(환각, 기억상실)을 동반합니다.
③ 암포테리신 B: 진균성 뇌수막염(주로 크립토코쿠스) 치료제입니다. 면역저하자에서 발생 가능하지만, CSF 포도당 감소는 덜 심하고, 인도 잉크 염색으로 캡슐이 있는 효모를 확인하는 것이 진단적입니다.
④ 리팜핀: 결핵성 뇌수막염 치료에서 이소니아지드, 리팜핀, 피라진아미드, 에탐부톨의 4제 요법에 사용됩니다. 결핵성 뇌수막염은 아급성으로 진행되며, CSF 포도당이 매우 낮은 것이 특징입니다. 그러나 이 환자의 급성 증상과 임상적 배경에서는 리스테리아가 우선순위입니다.
⑤ 메트로니다졸: 혐기성 세균 감염(뇌농양, 복강 내 감염) 치료제입니다. 뇌수막염의 일차 치료제가 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 신장 이식 후 면역억제 상태. 급성 발병한 발열, 두통, 의식 혼돈, 경부 강직.
진단적 접근: 1) 응급 뇌척수액 검사(Lumbar Puncture) 및 그람 염색, 배양. 2) 혈액 배양. 3) 두부 CT (의식 변화 시 천자 전 뇌부종/탈출증 위험 평가).
치료 계획: 경험적 항생제는 지체 없이 시작해야 합니다. 이 환자에게는 반코마이신(Vancomycin) + 세프트리악손(Ceftriaxone) + 암피실린(Ampicillin)의 3제 요법을 시작합니다. 리스테리아 배양이 음성이면 암피실린을 중단할 수 있습니다.
주의사항: 면역저하 환자에서 리스테리아 뇌수막염은 뇌간염(Rhombencephalitis)을 일으킬 수 있어 예후가 좋지 않습니다. 조기 진단과 적극적인 치료가 필수적입니다.