75세 여성이 척추 수술 후 2주째 발생한 요통, 발열, 하지 위약으로 내원했다. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 98회/분, RR 18회/분, BT 38.5°C. 신경학적 검사에서 양측 하지 근력 3/5, T10 이하 감각 저하가 관찰된다. 척추 압통이 있다. 척수 MRI는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
척수 MRI: T12-L1 수준 경막외 테두리 조영증강되는 종괴, 척수 압박
1척수 종양
2척추 압박골절
3척수 경막외 농양✓ 정답
4척수 경색
5추간판 탈출증
해설
수술 후 발생한 요통, 발열, 신경학적 결손, 경막외 조영증강 종괴는 척수 경막외 농양을 강력히 시사한다.
KMLE 핵심 해설
이 환자는 척추 수술 후 2주째 발열과 급성 진행성 신경학적 결손(하지 위약, 감각 저하)을 보입니다. 핵심 소견은 Pathognomonic!척수 경막외 농양(Spinal Epidural Abscess)의 전형적인 3대 증상인 요통, 발열, 신경학적 결손을 모두 갖추고 있습니다. MRI 소견은 "경막외 테두리 조영증강되는 종괴"로, 농양의 특징적인 Rim Enhancement를 보여줍니다.
정답 근거 및 기전: 척수 경막외 농양은 감염원(주로 황색포도알균(Staphylococcus aureus))이 혈행성, 직접 침습(수술/시술), 또는 인접 감염으로부터 확산되어 경막외 공간에 농양을 형성하는 급성 감염증입니다. 수술 후 2주는 감염이 발생하기에 전형적인 시점입니다. 농양이 척수를 압박하면 급속히 진행하는 하지 마비와 감각 이상을 초래하며, 이는 감별 포인트! 서서히 진행하는 종양과 구별됩니다. MRI는 진단의 Gold Standard로, T1 조영 후 경막외 공간의 조영증강되는 종괴가 확인되면 확진됩니다.
오답 분석:
① 척수 종양: 서서히 진행하는 신경학적 결손이 특징이며, 급성 발열은 드뭅니다. 조영증강 패턴도 다를 수 있습니다.
② 척추 압박골절: 외상력이 명확하거나 골다공증이 있는 경우에 발생하며, 발열과 같은 전신 감염 증상은 동반되지 않습니다.
④ 척수 경색: 급성 발병의 신경학적 결손을 보이지만, 통증보다는 갑작스러운 마비가 주 증상이며, 발열은 없고 MRI에서 확산제한(DWI high)이 보입니다.
⑤ 추간판 탈출증: 통증과 신경근 증상(방사통)을 유발하지만, 발열과 같은 전신 증상은 없으며, MRI에서 디스크 물질이 보입니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 75세 여성, 척추 수술 후 상태. 주소(CC): 요통, 발열, 하지 위약. 과거력: 최근 척추 수술. 신체검진: 발열(38.5°C), T10 이하 감각 저하, 양측 하지 근력 3/5, 척추 압통.
진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 급성 진행성 신경학적 결손이 있으므로, 척추 MRI (조영 증강)가 가장 시급한 1차 검사입니다. 혈액 검사(백혈구 증가, ESR/CRP 상승)는 보조적입니다.2. 확진 및 원인균 확인: MRI로 농양 위치와 범위 확인 후, 시술 중 흡인 또는 배농 수술 중 얻은 농양 배양 검사가 원인균 동정의 표준입니다.
치료 계획:
1. 응급 수술 적응증: 진행성 신경학적 결손이 있으므로, 응급으로 배농 및 감압 수술이 필요합니다. 시간이 지체될수록 신경 회복 가능성이 낮아집니다.2. 항생제 요법: 수술 전/후 즉시 경험적 항생제(반코마이신(Vancomycin) + 3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone 등))를 시작하고, 배양 결과에 따라 표적 치료로 조정합니다.
주의사항: 진단이 지연되거나 치료가 늦어지면 영구적인 하지 마비, 요실금, 패혈증으로 진행할 수 있습니다. 발열과 요통이 있는 수술 후 환자에서 신경학적 결손이 보이면 반드시 척수 경막외 농양을 의심해야 합니다.