수술 후 발생한 수막염에서 그람양성 구균(포도송이 모양)은 Staphylococcus aureus를 시사한다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 개두술 후 5일째에 발열, 두통, 의식 변화(GCS 12점)가 발생했고, 뇌척수액 검사에서 높은 호중구 백혈구 수(4500/μL), 높은 단백질(280 mg/dL), 낮은 당(18 mg/dL)을 보이는 화농성 수막염(Purulent Meningitis) 소견입니다. 가장 결정적인 단서는 Pathognomonic!그람염색에서 포도송이 모양의 그람양성 구균이 관찰된 점입니다.
핵심! 수술 후 수막염(Postoperative Meningitis)의 원인균은 환자의 기저 상태와 수술 유형에 따라 결정됩니다. 이 경우, 감별 포인트! 두개골을 열고 뇌를 노출시키는 개두술(Craniotomy) 후 발생한 조기 감염(5일째)은 주로 수술 중 피부 정상 상재균이 침입하여 발생합니다. 두피와 피부의 가장 흔한 상재균은 포도알균(Staphylococcus aureus)이며, 이는 그람염색에서 전형적인 "포도송이 모양"을 보입니다.
오답 분석:
① Streptococcus pneumoniae: 가장 흔한 지역사회 획득 세균성 수막염 원인균입니다. 그람양성 쌍구균(랜셋형) 모양으로, 수술과 무관한 일반 성인의 수막염에서 가장 먼저 생각해야 합니다.
③ Neisseria meningitidis: 그람음성 쌍구균(커피콩형)으로, 주로 청소년과 젊은 성인에서 발생하는 유행성 수막염의 원인균입니다.
④ Listeria monocytogenes: 그람양성 간균입니다. 신생아, 노인, 면역저하자에서 발생하며, 수술 후 감염의 일반적인 원인균은 아닙니다.
⑤ Haemophilus influenzae: 그람음성 간균으로, 예방접종 전 시대의 소아에서 흔했던 원인균입니다. 현재는 성인에서 매우 드뭅니다.
따라서, 신경외과 수술 후 조기 감염 + 포도송이 모양 그람양성 구균이라는 두 가지 핵심 단서가 결합되면, 정답은 Staphylococcus aureus입니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 58세 남성, 개두술 후 5일째 발열, 두통, 의식 변화로 응급실 내원. 활력 징후상 고열(39°C)과 빈맥 존재. 신경학적 검사에서 의식 수준 저하(GCS 12점).
진단적 접근: 수막염이 의심되는 환자에서 가장 먼저 할 검사는 뇌척수액 검사(Lumbar Puncture)입니다. 이 환자에게는 이미 시행되어 그람염색, 세포 수, 생화학 검사 결과가 주어졌습니다. 확진을 위해서는 뇌척수액 배양 검사를 시행해야 합니다.
치료 계획: 1. 경험적 항생제 요법을 즉시 시작합니다. 수술 후 수막염이 의심되면, 반코마이신(Vancomycin) (메티실린 내성 포도알균(MRSA) 커버) + 세프타지딤(Ceftazidime) 또는 세페핌(Cefepime) (그람음성균 커버) 조합이 표준입니다. 2. 그람염색 결과(Staphylococcus aureus)가 나왔으므로, 반코마이신(Vancomycin) 단독 또는 나프실린(Nafcillin) (메티실린 감수성일 경우)으로 치료를 조정합니다.
주의사항: 개두술 후 환자에서 요추천자를 시행할 때는 뇌압 상승의 위험성을 항상 고려해야 합니다. 뇌압 상승 징후(심한 두통, 구토, 시신경 유두 부종, 국소 신경학적 증상)가 있으면 먼저 뇌 CT를 시행하여 뇌탈출(Herniation) 위험을 평가합니다.
레지던트 선배의 팁
"수막염 문제는 환자 연령 + 발병 상황 + 그람염색 소견을 묻는 '3단 콤보'가 정석이에요. 신생아? 청소년? 노인? 지역사회 획득? 수술 후? 그람염색 모양이 뭐지? 이 세 가지만 체계적으로 따지면 대부분의 문제를 풀 수 있습니다. 이 문제는 '수술 후'와 '포도송이'가 바로 정답을 가리키는 키워드였죠!"
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