48세 남성이 2주 전부터 서서히 악화되는 두통과 발열로 내원했다. HIV 감염으로 치료받고 있으며 CD4 수치가 50/μL이다. V/S: BP 120/70 mmHg, HR 95회/분, RR 20회/분, BT 38.0°C. 신경학적 검사에서 의식은 명료하나 유두부종이 관찰된다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
뇌척수액: 개방압 350 mmH2O, 백혈구 25/μL(림프구 90%), 단백 150 mg/dL, 당 20 mg/dL(혈당 95 mg/dL), 인도잉크염색 양성, 크립토코쿠스 항원 양성
KMLE 핵심 해설
이 환자는 후천면역결핍증후군(AIDS) 상태(CD4 50/μL)에서 두통, 발열, 유두부종(Papilledema)을 보이며, 뇌척수액 검사에서 Pathognomonic!인도잉크 염색 양성과 크립토코쿠스 항원 양성이 확인되었습니다. 따라서 확진은 크립토코쿠스 수막염(Cryptococcal Meningitis)입니다.
정답 근거 및 기전: 핵심! 크립토코쿠스 수막염은 CD4 <200/μL의 심한 면역억제 상태에서 발생하는 대표적 기회감염입니다. 뇌척수액의 특징은 높은 개방압(>250 mmH2O), 림프구 우세의 백혈구 증가, 단백 증가, 그리고 가장 중요한 심한 당 감소입니다. 인도잉크 염색으로 캡슐을 가진 효모를 확인하거나, 혈청/뇌척수액 크립토코쿠스 항원 검사로 확진합니다. 유두부종은 두개내압 상승을 시사하는 중요한 징후입니다.
오답 분석:감별 포인트! ①번 결핵수막염: 뇌척수액도 림프구 우세, 단백 증가, 당 감소를 보일 수 있으나, 인도잉크 염색이나 크립토코쿠스 항원은 음성입니다. 확진은 항산균 도말/배양 또는 PCR입니다. 감별 포인트! ③번 톡소포자충 뇌염: 주로 뇌 실질에 다발성 병변(ring-enhancing lesion)을 만들며, 뇌척수액 소견은 정상에 가깝거나 경미한 이상을 보입니다. 뇌 MRI가 진단에 필수적입니다. 감별 포인트! ④번 진행다초점백질뇌병(PML): JC 바이러스 감염으로, 점진적인 신경학적 결손(마비, 실어증 등)을 보이지만, 발열이나 뇌척수액 염증 소견(백혈구, 단백 증가)은 드뭅니다. 감별 포인트! ⑤번 림프종: 중추신경계 림프종도 AIDS에서 발생 가능하나, 뇌척수액 세포진 검사에서 비정형 림프구를 찾거나, 뇌 MRI에서 뇌실 주위 조영증강 병변을 보입니다. 인도잉크 염색 양성은 아닙니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 48세 남성, HIV 감염자. 주소: 서서히 악화되는 두통과 발열(2주). 과거력: HIV 치료 중. 신체검진: BT 38.0°C, 유두부종 양성.진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 신경학적 검사와 함께 뇌 MRI (뇌압 상승, 뇌실 크기, 다른 병변 감별) 및 요추천자.2. 확진 검사: 뇌척수액 인도잉크 염색 및 크립토코쿠스 항원 검사. 뇌척수액 배양도 시행합니다.치료 계획:
1. 유도 치료:암포테리신 B + 플루시토신을 2주간 정맥 주사합니다. 두개내압 조절이 매우 중요합니다. 개방압이 >250 mmH2O이면 치료적 요추천자를 통한 배액을 반복적으로 시행합니다.2. 공고 치료: 이후 플루코나졸로 8주간 전환합니다.3. 유지 치료:플루코나졸을 CD4 수치가 >100/μL로 회복될 때까지 장기간 투여합니다.주의사항: 암포테리신 B의 신독성과 전해질 이상(저칼륨혈증, 저마그네슘혈증)을 주의 깊게 모니터링해야 합니다. 플루시토신은 골수억제 부작용이 있어 혈액검사 추적이 필요합니다.