42세 남성이 3일 전부터 발생한 발열, 두통, 의식 변화, 경련으로 내원했다. V/S: BP 130/80 mmHg, HR 105회/분, RR 22회/분, BT 39.2°C. GCS 10점(E3V2M5). 신경학적 검사에서 좌측 상하지 경련이 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 뇌척수액 검사에서 림프구 우세, 적혈구 증가, 단백 증가가 관찰된다. 위 환자의 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성으로 발병한 발열, 의식 변화, 국소 신경학적 결손(좌측 상하지 경련)을 보이며, 뇌척수액 검사에서 림프구 우세, 단백 증가, 적혈구 증가가 확인되었습니다. 가장 결정적인 소견은 뇌 MRI에서 보이는 우측 측두엽에 T2 고신호, 출혈성 괴사 병변입니다. 이는 단순헤르페스 뇌염(Herpes Simplex Encephalitis)의 매우 특징적인 영상 소견입니다. 헤르페스 바이러스는 특히 측두엽과 전두엽 기저부, 변연계를 선호하여 침범하는 성향이 있어, 이 부위의 출혈성 괴사성 병변이 나타납니다. 따라서 정답은 ③번 단순헤르페스 뇌염입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology)
핵심! 단순헤르페스 뇌염은 Pathognomonic!인 측두엽 병변과 함께, 뇌척수액 검사에서 적혈구 증가(출혈성 변화)가 동반된 림프구 우세성 뇌염 소견을 보입니다. 이는 바이러스가 신경세포를 직접 파괴하고 혈관염을 유발하기 때문입니다. 치료는 Acyclovir 정맥 주사가 1차 선택입니다. 조기 치료가 예후를 결정하므로, 임상적 의심이 들면 뇌 MRI나 PCR 결과를 기다리지 않고 경험적 치료를 시작해야 합니다.
오답 분석 (Distractor Analysis) 감별 포인트! ① 세균수막염: 뇌척수액에서 호중구 우세, 당 감소가 특징이며, 뇌실질 침범(뇌염)보다는 수막염 증상이 두드러집니다. 측두엽에 국한된 병변은 드뭅니다. 감별 포인트! ② 결핵수막염: 만성 경과가 더 흔하며, 뇌척수액에서 림프구 우세, 당 현저 감소, 단백 현저 증가가 특징입니다. 기저지주막의 조영증강이 MRI 소견으로 흔합니다. 감별 포인트! ④ 일본뇌염: 주로 기저핵, 시상, 뇌간에 대칭적인 T2 고신호 병변을 보입니다. 측두엽에 국한된 출혈성 병변은 전형적이지 않습니다. 감별 포인트! ⑤ 진행다초점백질뇌병(PML): JC 바이러스에 의한 탈수초 질환으로, 급성 발열과 경련보다는 아급성으로 진행하는 국소 신경학적 결손이 특징입니다. 백질에 국한된 병변이 나타납니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation): 42세 남성, 급성 발병(3일)의 발열, 두통, 의식 변화(GCS 10점), 국소성 경련(좌측 상하지). 고열(39.2°C)이 동반됨.진단적 접근 (Diagnostic Work-up):1. 가장 먼저 할 검사: 응급 뇌 MRI (측두엽 병변 확인) 및 요추천자(뇌척수액 검사).2. 확진 검사: 뇌척수액의 HSV PCR 검사. 민감도와 특이도가 매우 높은 표준 검사법입니다.치료 계획 (Management Plan):- 1차 치료:Acyclovir 10 mg/kg IV q8h (신기능 정상 기준). 임상적 의심 시 즉시 시작.- 보조 치료: 뇌부종 조절(만니톨, 고장성 식염수), 경련 조절(항경련제), 지지 요법.주의사항 (Contraindications & Warning): Acyclovir 정맥 주사는 신독성을 유발할 수 있어 수액 공급과 신기능(크레아티닌) 모니터링이 필수입니다. 치료가 지연되면 사망률과 후유증(기억 장애, 간질 등)이 급격히 증가합니다.