52세 남성이 2주 전부터 서서히 악화되는 두통, 발열, 의식 변화로 내원했다. 폐결핵으로 치료받은 과거력이… | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제
52세 남성이 2주 전부터 서서히 악화되는 두통, 발열, 의식 변화로 내원했다. 폐결핵으로 치료받은 과거력이 있다. V/S: BP 125/75 mmHg, HR 95회/분, RR 20회/분, BT 37.8°C. GCS 12점. 신경학적 검사에서 목 경직, 뇌신경 마비가 관찰된다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 결핵수막염(Tuberculous meningitis)의 전형적인 증례입니다. 진단의 핵심은 아급성 경과, 뇌척수액(CSF) 소견, 그리고 뇌 MRI 소견의 조합입니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 2주간 서서히 악화되는 두통, 발열, 의식 변화(GCS 12점)는 급성 세균성 수막염보다는 아급성 경과를 시사합니다. 과거 폐결핵 병력은 중요한 위험 인자입니다. 신경학적 검사에서 목 경직과 뇌신경 마비는 기저부 뇌막에 염증이 집중되어 있음을 의미합니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 결핵수막염은 결핵균이 혈행성으로 퍼져 뇌척수막, 특히 기저부 뇌막에 육아종성 염증을 일으킵니다. 이로 인해 CSF 소견에서 특징적인 변화가 나타납니다.
1. 개방압 증가(280 mmH2O): 염증으로 인한 뇌압 상승.
2. 림프구 우세 백혈구 증가(450/μL, 림프구 92%): 아급성/만성 염증의 특징.
3. 단백질 현저히 증가(320 mg/dL): 혈뇌장벽의 심한 손상과 염증성 삼출물.
4. 당 감소(22 mg/dL, 혈당 대비 약 21%): 뇌척수액 내 당은 주로 능동 수송에 의존하는데, 염증으로 인한 수송 장애와 뇌막 내 대식세포/세균의 당 소비 증가로 인해 감소합니다. 당 감소는 세균성 및 결핵성 수막염에서 두드러집니다.
5. Pathognomonic!항산균염색(AFB stain) 양성: CSF에서 결핵균을 직접 확인하는 것은 확진에 가깝습니다.
6. MRI: 기저부 수막 조영증강과 수두증은 결핵수막염의 매우 특징적인 영상 소견입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 세균수막염: 급성 발병(시간~수일), CSF에서 다형핵백혈구(호중구) 우세, 당 감소가 더 심할 수 있으나, 항산균염색 양성은 아닙니다. 감별 포인트! ② 바이러스수막염
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 응급 상황에서 의식저하가 동반된 수막염 증상이 있으므로, 뇌 CT를 먼저 시행하여 뇌압상승이나 국소 병변(종괴, 출혈)을 배제한 후 요추천자(Lumbar Puncture)를 시행합니다.
2. 확진 검사: CSF 검사(세포수, 생화학, 항산균염색, 배양)와 뇌 MRI(기저부 수막염, 수두증, 뇌경색 유무 평가)가 확진 및 중증도 평가에 필수적입니다.
치료 계획 (Management Plan):
- 항결핵 치료: 4제 요법(HRZE)을 시작합니다. 특히 이소니아지드와 리팜핀은 혈뇌장벽 투과성이 좋아 수막염 치료에 필수적입니다.
- 스테로이드: 덱사메타손을 초기 1-2주간 투여하여 사망률과 신경학적 후유증을 줄입니다.
- 수두증 관리: MRI에서 수두증이 확인되면 신경외과적 평가를 통해 뇌실-복강 단락술(V-P shunt) 등의 시술이 필요할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning):
- 요추천자 전 반드시 안저검사나 뇌 영상으로 뇌압상승 징후(시신경유두부종)를 확인해야 합니다. 심한 뇌압상승 시 천자는 뇌탈출의 위험이 있습니다.
- 치료 중 이소니아지드 관련 말초신경염을 예방하기 위해 피리독신(비타민 B6)을 함께 투여합니다.
레지던트 선배의 팁
"결핵수막염 문제는 CSF 소견 삼총사(림프구↑, 단백↑↑, 당↓↓)와 항산균염색 양성을 기억하세요! 특히 '당 감소'는 바이러스성과의 핵심 감별점입니다. MRI에서 '기저부 수막염'이 나오면 거의 확실해요."
핵심 개념
결핵수막염 (Tuberculous Meningitis) — 결핵균에 의한 아급성/만성 뇌척수막 염증. 기저부 뇌막을 침범해 수두증과 뇌신경 마비를 흔히 동반하며, CSF에서 림프구 우세, 단백질 현저 증가, 당 감소가 특징.
항산균염색 (Acid-Fast Bacilli Stain) — 결핵균(Mycobacterium tuberculosis)과 같은 항산성 세균을 검출하는 염색법. CSF, 객담 등 검체에서 양성이면 결핵 감염을 강력히 시사하는 확진적 소견.
기저부 수막염 (Basal Meningitis) — 뇌의 기저부(뇌간, 시상하부 주변) 뇌막에 염증이 집중되는 형태. 결핵수막염과 크립토코쿠스 수막염에서 특징적으로 나타나며, 수두증과 뇌신경 마비의 주요 원인.
뇌척수액 당 감소 (CSF Hypoglycorrhachia) — CSF 내 포도당 농도가 정상(혈당의 약 60%)보다 낮은 상태. 세균성 및 결핵성 수막염에서 뚜렷하게 나타나며, 염증으로 인한 당 수송 장애와 미생물/세포의 당 소비 증가가 기전.
아급성 경과 (Subacute Course) — 증상이 수일에서 수주에 걸쳐 서서히 진행되는 양상. 급성(수시간~수일)과 만성(수개월~수년)의 중간으로, 결핵수막염, 일부 뇌농양, 자가면역 질환 등에서 나타남.
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