45세 남성이 2일 전부터 발생한 심한 두통, 발열, 목 경직으로 내원했다. 최근 부비동염으로 치료받았다. V/S: BP 125/75 mmHg, HR 105회/분, RR 22회/분, BT 39.5°C. 신경학적 검사에서 의식 혼탁(GCS 13점), 목 경직, Kernig 징후 양성이다. 뇌 CT 정상. 요추천자 시행했다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성으로 발생한 발열, 두통, 목 경직, 의식 저하를 보이며, 뇌척수액 검사에서 높은 개방압(350 mmH2O), 호중구 우세 백혈구 증가(3500/μL, 호중구 95%), 단백질 증가(250 mg/dL), 당 감소(15 mg/dL, 혈당 대비 약 14%)를 보입니다. 특히 그람염색에서 Pathognomonic!그람양성 쌍구균(Gram-positive diplococci)이 관찰되었습니다. 이 모든 소견은 급성 세균수막염(Acute Bacterial Meningitis)을 지지합니다.
정답 근거 및 기전: 가장 흔한 그람양성 쌍구균 원인균은 Streptococcus pneumoniae(폐렴구균)입니다. 폐렴구균 수막염은 종종 부비동염, 중이염, 폐렴과 같은 인접 감염병소에서 직접 침습하거나 균혈증을 통해 발생합니다. 환자의 '최근 부비동염' 병력은 중요한 위험 인자입니다. 뇌척수액에서 당이 감소하는 기전은 세균이 포도당을 대사하고, 염증으로 인해 포도당 수송체 기능이 저하되기 때문입니다.
오답 분석: 감별 포인트! ① 바이러스수막염은 림프구 우세, 정상 또는 약간 증가한 단백, 정상 당 수치를 보입니다. ③ 결핵수막염은 아급성/만성 경과를 보이며, 뇌척수액에서 림프구 우세, 매우 높은 단백, 저당을 보일 수 있지만, 그람염색에서 산-알코올 저항성(acid-fast) 간균이 관찰됩니다. ④ 진균수막염(예: 크립토코쿠스)도 만성 경과가 일반적입니다. ⑤ 무균수막염은 특정 원인균이 검출되지 않는 경우를 말하며, 이 환자처럼 균이 명확히 보이는 경우는 해당되지 않습니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 45세 남성, 급성 발열, 두통, 목 경직, 의식 저하(GCS 13). 최근 부비동염 병력. Kernig 징후 양성.진단적 접근:
1응급 뇌 CT두개내압 상승이나 뇌수종, 농양 등 뇌척수액 배액 금기 사항을 배제하기 위해 선행. (본 증례에서는 정상).
2요추천자 및 뇌척수액 검사진단의 금표준. 개방압 측정, 세포 수, 생화학 검사(단백, 당), 그람염색 및 배양을 시행.
3혈액 배양항생제 시작 전에 채취.
치료 계획: 경험적 항생제 치료(Empiric Antibiotic Therapy)는 뇌척수액 검사 결과를 기다리지 않고 즉시 시작해야 합니다. 성인에서 세균수막염이 의심될 때 1차 경험적 치료는 제3세대 세팔로스포린(Ceftriaxone or Cefotaxime) + 반코마이신(Vancomycin)입니다. 폐렴구균이 확인되면, 반코마이신을 중단하고 세팔로스포린 단독 치료로 조정할 수 있습니다. 덱사메타손(Dexamethasone)은 항생제 첫 투여 전 또는 동시에 시작하여 신경학적 후유증(예: 난청)을 감소시킵니다.주의사항: 뇌척수액 검사 전에 항생제를 투여하면 그람염색 음성률이 높아질 수 있지만, 치료 시작을 지연시켜서는 안 됩니다. 두개내압이 매우 높은 경우(>300 mmH2O), 요추천자 후 뇌탈출(herniation) 위험이 있으므로 주의 깊게 모니터링해야 합니다.
급성 세균수막염 (Acute Bacterial Meningitis) — 뇌척수액을 덮고 있는 뇌수막의 급성 세균 감염. 흔한 원인균으로는 폐렴구균, 뇌수막염구균, 헤모필루스 인플루엔자형 b(Hib)가 있다. 응급 치료가 필요하다.
뇌척수액 검사 (Cerebrospinal Fluid Analysis) — 수막염 진단의 핵심 검사. 개방압, 세포 수와 분획(호중구/림프구), 단백질, 당 농도를 측정하고, 그람염색, 배양, PCR 등을 시행한다.
폐렴구균 (Streptococcus pneumoniae) — 그람양성 쌍구균. 성인 세균수막염의 가장 흔한 원인균 중 하나이다. 페니실린 내성이 흔해져 반코마이신이 경험적 치료에 포함된다.
Kernig 징후 (Kernig's Sign) — 수막염 진단에 사용되는 신체 검진 소견. 환자를 누운 자세에서 고관절과 슬관절을 90도 굽힌 후, 슬관절을 펼 때 통증과 저항이 나타나면 양성이다.
덱사메타손 — 세균수막염 치료 시 항생제와 함께 사용되는 부신피질스테로이드. 특히 폐렴구균 수막염에서 항생제 투여 전/동시에 투여하면 난청 등 신경학적 후유증을 줄이는 데 도움이 된다.