70세 남성이 6개월 전 좌측 기저핵 출혈로 치료받았고, 현재 우측 편마비(G-III) 상태로 재활 중이다. 환자는 최근 우측 팔다리에 불쾌하고 타는 듯한 만성 통증을 호소하기 시작했다. 진통제(NSAIDs)에는 반응이 없었다. 가장 의심되는 진단은?

뇌졸중(특히 시상 또는 시상 방사 손상) 후 수개월 뒤, 마비된 신체 부위에 발생하는 만성적인 신경병증성 통증(타는 듯함, 저림, 이상 감각)을 중추성 뇌졸중 후 통증(CPSP, 또는 시상 통증)이라고 합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 뇌졸중(기저핵 출혈) 후 6개월이 지나 마비된 쪽(우측)에 타는 듯한 만성 통증이 발생했고, 일반적인 진통제(NSAIDs)에 반응이 없습니다. 이는 중추성 뇌졸중 후 통증(Central Post-Stroke Pain, CPSP)의 전형적인 증례입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): CPSP는 뇌졸중 후 수주에서 수개월 후에 발생하는 신경병증성 통증(Neuropathic pain)입니다. 핵심 증상은 '타는 듯함(Burning)', '찌르는 듯함(Lancinating)', '얼얼함(Numbness)'과 같은 이상감각(Dysesthesia)이며, 통증 부위는 뇌졸중으로 손상된 반대측 신체에 국한됩니다. 이 환자의 경우, 좌측 기저핵 출혈로 인해 우측 편마비와 함께 우측에 통증이 발생한 것이 완벽히 일치합니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): CPSP의 병태생리는 중추 신경계 손상 후 감각 경로의 재구성과 과흥분성 때문입니다. 특히 시상(Thalamus)이나 시상 피질로 이어지는 감각 경로(시상 방사, 내포)의 손상이 중요한 역할을 합니다. 이로 인해 정상적인 감각 신호가 왜곡되어 통증 신호로 과도하게 해석됩니다. NSAIDs는 말초 염증성 통증에는 효과적이지만, 이러한 중추 기전의 신경병증성 통증에는 효과가 거의 없습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! 복합부위 통증 증후군(CRPS): 주로 사지의 외상이나 수술 후 발생하며, 통증 부위에 부종, 피부색 변화, 발한 이상 등 자율신경계 증상이 동반됩니다. 이 환자는 뇌졸중 후 마비 부위의 통증만 호소하므로 CRPS보다는 CPSP가 더 적합합니다. - 근막 통증 증후군(MPS): 특정 근육의 압통점(Trigger point)과 관련된 국소 통증입니다. 광범위한 타는 듯한 통증과는 양상이 다릅니다. - 긴장성 두통 및 섬유근육통: 이들은 국소적인 팔다리 통증보다는 두통이나 전신적인 근골격계 통증과 압통을 특징으로 합니다. 뇌졸중과의 시간적 연관성도 CPSP만큼 명확하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 70세 남성, 좌측 기저핵 출혈 병력 有. 우측 편마비(Grade III) 상태. 최근 6개월 후 우측 팔다리에 지속적인 '타는 듯한' 통증 발생. NSAIDs 복용 중이지만 효과 없음.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 병력 및 신경학적 검진: CPSP는 임상 진단이 주를 이룹니다. 통증의 성질(타는 듯함), 부위(뇌졸중 반대측), 시간적 관계(수개월 후 발현)를 확인합니다. 2. 영상 검사: 기존 뇌 MRI를 재검토하여 시상, 내포, 기저핵 등 감각 경로의 손상을 확인합니다. 새로운 병변을 배제하기 위해 뇌 MRI를 반복할 수 있습니다. 3. 감별 진단 배제: CRPS를 배제하기 위해 사진 촬영으로 부종/색소침착 유무를 확인하거나, 삼상 골주사(Three-phase bone scan)를 고려할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): CPSP 치료는 어렵습니다. 1차 약제는 신경병증성 통증에 효과적인 약물입니다. - 1차 선택 약물: 삼환계 항우울제(TCA, 예: 아미트립틸린) 또는 항경련제(가바펜틴, 프레가발린). - 2차 선택: SNRI(둘록세틴, 벤라팍신), 국소 리도카인 패치. - 비약물 치료: 인지행동치료(CBT), 경두개 자기 자극(TMS), 척수 자극술(SCS) 등이 도움이 될 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): NSAIDs나 일반적인 오피오이드는 CPSP에 효과가 미미하며, 오피오이드 남용의 위험이 큽니다. TCA는 노인에서 기립성 저혈압, 항콜린 효과(변비, 요저류)를 주의해야 합니다.