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신경과, 신경외과
문제

65세 남성이 갑자기 발생한 우측 반신마비와 언어장애를 주소로 응급실에 내원하였다. 증상 발생 후 2시간이 경과하였다. 과거력에서 고혈압과 당뇨병으로 약물 복용 중이다. 활력징후: 혈압 180/100 mmHg, 맥박 88회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.8°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 2등급, 실어증이 관찰된다. NIHSS 점수 18점이다. 뇌 CT는 아래와 같다. 이 환자의 가장 적절한 치료는?

뇌 CT: 좌측 중대뇌동맥 영역에 조기 허혈 변화 관찰됨. 출혈 소견 없음
해설
발병 2시간 이내의 급성 허혈성 뇌졸중으로 출혈이 배제되어 tPA 적응증에 해당한다.

심화 해설

Case Analysis 65세 남성, 고혈압/당뇨병 과거력이 있는 환자에서 갑자기 발생한 우측 편마비와 실어증은 급성 뇌경색(Acute Ischemic Stroke)을 가장 먼저 의심하게 합니다. 신경학적 결손(NIHSS 18점)은 중증도를 시사하며, 뇌 CT에서 좌측 중대뇌동맥 영역의 조기 허혈 변화(Early ischemic changes)가 확인되고 출혈이 배제되었습니다. 핵심은 증상 발생 후 2시간 경과라는 점입니다. 교과서(Harrison's Principles of Internal Medicine) 및 AHA/ASA 가이드라인에 따르면, 출혈이 없는 급성 허혈성 뇌졸중에서 정맥내 rt-PA(Alteplase) 혈전용해술의 치료 시간창(Time window)은 증상 발생 후 4.5시간 이내입니다. 본 증례는 모든 적응증(시간, 중증도, 출혈 배제)을 충족하므로, 가장 적절한 급기 치료는 정맥내 혈전용해술입니다.

Mnemonic 뇌졸중 증상 인지법: FAST - Face(얼굴): 한쪽이 떨어짐 - Arm(팔): 한쪽 팔에 힘 없음 - Speech(말): 말이 어눌하거나 이해 못함 - Time(시간): 바로 119 신고. "Time is Brain!"

임상 시나리오

Management 정맥내 rt-PA(Alteplase) 투여 프로토콜: 체중 1kg당 0.9mg (최대 90mg)을 정주합니다. 총량의 10%를 1분 내 Bolus로 주사하고, 나머지 90%를 1시간 동안 지속 정주합니다. 투여 전후 24시간은 혈압을 180/105 mmHg 미만으로 엄격히 관리해야 합니다. rt-PA 투여 후 24시간 동안은 항혈소판제나 항응고제 투여를 금합니다. Critical Warning rt-PA의 절대 금기증을 반드시 확인하라. 주요 금기증으로는 증상 발생 4.5시간 초과, 활동성 내출혈, 최근 3개월 이내 두개내 수술 또는 뇌졸중 병력, 뇌출혈 소견, 수축기혈압 >185 mmHg 또는 이완기혈압 >110 mmHg로 조절 불가능한 경우 등이 있습니다. 또한, 급성기 혈압을 지나치게 낮추는 것은 뇌 관류를 악화시킬 수 있어 금기입니다.

핵심 개념

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