52세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 회전성 어지럼증과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 고개를 움직이면… | 마이메르시 MyMerci
신경과, 신경외과
문제
52세 남성이 2시간 전 갑자기 발생한 회전성 어지럼증과 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. 고개를 움직이면 증상이 악화된다고 한다. 활력징후는 정상이다. 신경학적 검사에서 우측 주시 시 수평 안진이 관찰되며, 우측으로 넘어지는 경향이 있다. Dix-Hallpike 검사 음성이다. 뇌 MRI는 아래와 같다. 이 환자의 진단은?
Case Analysis
52세 남성에게 발생한 급성 회전성 어지럼증(Acute Vertigo)입니다. 핵심 단서는 갑자기 발생했으며, 고개 움직임으로 악화된다는 점입니다. 신경학적 검사에서 우측 주시 시 수평 안진과 우측으로 넘어지는 경향(Romberg 검사 양성 패턴)이 관찰됩니다. 이는 중추성 어지럼증(Central Vertigo)을 시사하는 소견입니다. 특히, 말초성 어지럼증(Peripheral Vertigo)의 대표적 진단법인 Dix-Hallpike 검사가 음성이라는 점이 중요합니다. 결정적으로, 뇌 MRI에서 우측 소뇌 반구에 DWI 고신호 강도 병변이 확인되었습니다. DWI 고신호는 급성 허혈(Acute Ischemia)을 의미하는 매우 특이적인 소견입니다. 따라서, 급성 발병의 중추성 어지럼증과 국소적 신경학적 징후, 그리고 MRI에서 확인된 급성 소뇌 허혈 병변을 종합하면 소뇌 경색(Cerebellar Infarction)이 가장 타당한 진단입니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, 급성 어지럼증 평가 시 가장 중요한 것은 중추성(뇌졸중 등)과 말초성(전정신경염 등) 원인을 구별하는 것이며, 국소 신경학적 징후나 위험 인자가 있으면 즉각적인 신경영상 검사가 필요합니다.
Prof's Note
"급성 어지럼증 환자를 보면, 가장 먼저 '뇌졸중인가?'라고 생각해야 합니다. 특히 소뇌 경색은 초기에 두통 없이 어지럼증만으로 나타날 수 있어 위험합니다. HINTS 검사(Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew)를 기억하세요: 주시 유지 수평 안진(양측성 또는 순수 수직성), 편위 없는 정상 Head Impulse 검사, 사시 편위(Skew Deviation)가 있으면 중추성(뇌졸중)일 가능성이 매우 높습니다. 이 증례의 '우측 주시 시 수평 안진'은 HINTS에서 'Nystagmus'에 해당하는 중추성 패턴을 보입니다. Dix-Hallpike 음성은 말초성 체위성 현훈(BPPV)을 배제하는 강력한 근거입니다."
임상 시나리오
Management
급성 소뇌 경색은 응급 상황입니다. 첫째, 신경학적 상태의 급속한 악화를 막기 위해 신경외과 또는 중환자실과의 긴밀한 협의가 필요합니다. 큰 소뇌 경색은 후두두개와 압력을 증가시켜 뇌간을 압박하고 수두증을 유발할 수 있습니다. 치료의 중심은 급성기 뇌졸중 표준 치료를 따릅니다: 발병 시간 내(일반적으로 4.5시간 이내)이고 출혈 위험이 없다면 정맥 내 rtPA(재조합 조직 플라스미노겐 활성제) 투여를 고려합니다. 적응증이 되지 않으면 항혈소판제(아스피린, 클로피도그렐 등)를 시작하고, 위험 인자(고혈압, 당뇨, 고지혈증, 심방세동)에 대한 이차 예방 치료를 강화합니다. 소뇌 부종이 심한 경우 감압성 소뇌 절제술(Decompressive Suboccipital Craniectomy)이 생명을 구할 수 있는 수술적 선택지입니다.
Critical Warning절대 안됩니다! 급성 중추성 어지럼증을 단순한 "어지럼증"으로 치부하고 전정억제제(베타히스틴, 디멘하이드리네이트)만 투여하며 퇴실시키는 것은 치명적인 실수입니다. 이는 진행성 뇌졸중을 놓치게 합니다. 또한, MRI 없이 CT만으로 '출혈 없음'을 확인하고 안심하는 것도 위험합니다. 급성기 소뇌 경색은 CT에서 잘 보이지 않을 수 있습니다. DWI MRI가 금표준(Gold Standard)입니다.
핵심 개념
Dix-Hallpike 검사 — 말초성 전정 장애, 특히 후반고리관 BPPV를 진단하기 위한 표준 체위 유발 검사법입니다. 환자의 머리를 특정 각도로 돌린 채 빠르게 눕혔을 때 특징적인 회전성 안진과 어지럼증이 발생하면 양성으로 판단합니다. 이 증례에서 음성이라는 것은 BPPV 가능성을 낮춥니다.
확산강조영상 — 뇌 MRI의 한 기법으로, 물 분자의 확산 운동을 영상화합니다. 급성 뇌경색(발병 수분~몇 시간 이내)에서 가장 먼저 변화를 보이는 고신호 강도(밝은 점)로 나타나, 급성기 뇌졸중 진단의 금표준으로 사용됩니다. 이 증례의 소뇌 고신호 병변은 급성 소뇌 경색을 확진합니다.
수평 안진 (Horizontal Nystagmus) — 눈의 빠른 운동이 한 방향(수평)으로 일어나는 것을 말합니다. 주시 방향에 따라 변하는 안진(주시 유지 안진)은 중추성(뇌간, 소뇌) 병변을 시사하는 중요한 징후입니다. 이 환자의 '우측 주시 시' 관찰된 안진은 중추성 원인을 지지하는 소견입니다.
소뇌 반구 (Cerebellar Hemisphere) — 소뇌의 좌우 측면 부분을 말하며, 주로 사지의 협응 운동을 담당합니다. 한쪽 반구의 병변(예: 경색)은 같은 쪽의 운동 실조(보행 장애, 지령도 실조), 저긴장, 안진 등을 유발합니다. 이 증례의 우측 병변은 우측으로 넘어지는 경향과 연관됩니다.
중추성 어지럼증 (Central Vertigo) — 뇌간, 소뇌, 대뇌 등 중추 신경계의 병변으로 인해 발생하는 어지럼증입니다. 신경학적 결손 증상(복시, 감각 이상, 운동 실조 등) 동반, 안진 패턴이 비전형적, 두통 등이 특징이며, 뇌졸중, 다발성 경화증, 뇌종양 등이 원인이 될 수 있어 응급 평가가 필수입니다.
마이메르시로 국가고시 완벽 대비
기출문제와 상세 해설을 무료로. 내 약점을 분석하고 진도를 관리하며 더 똑똑하게 공부하세요.