60세 남성이 4시간 전 발생한 우측 편마비로 내원했다. 뇌 CT상 출혈은 없었으나, 뇌 MRI(DWI/FLAIR) 소견은 아래와 같다. 환자는 증상 발생 시각을 정확히 모른다 (Wake-up stroke). 이 환자의 치료 방침 결정에 대한 설명으로 옳은 것은?

증상 발생 시각을 모르는 뇌졸중(Wake-up stroke) 환자에서, MRI상 DWI-FLAIR 불일치(Mismatch) 소견은 뇌경색이 4.5시간 이내에 발생했을 가능성이 높음을 시사합니다. (DWI는 수 분 내, FLAIR는 4.5-6시간 경과 시 고신호강도로 변함). 따라서 t-PA 투여를 적극 고려할 수 있습니다. (WAKE-UP 연구)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 각성형 뇌졸중(Wake-up stroke)으로, 증상 발생 시각을 알 수 없는 급성 허혈성 뇌졸중입니다. 핵심은 MRI의 DWI-FLAIR 불일치(DWI-FLAIR Mismatch) 소견입니다. DWI는 뇌세포의 세포독성 부종(수 분~수 시간 내)을, FLAIR는 혈관성 부종(4.5~6시간 후)을 잘 보여줍니다. 따라서 DWI에서 고신호강도(병변 있음)지만, FLAIR에서 저신호강도(병변 없음)인 '불일치'는 증상 발생 후 4.5시간 이내의 매우 초기의 뇌경색을 의미합니다. 이는 WAKE-UP 연구 등에서 정맥 내 t-PA(알테플라제) 용해 요법의 적응증 판정에 사용되는 중요한 영상 바이오마커입니다.

정답 근거: DWI-FLAIR 불일치 소견은 증상 발생이 4.5시간 이내일 가능성이 매우 높으므로, 시간 창문(Time window)을 알 수 없는 각성형 뇌졸중 환자에서 t-PA 투여를 고려할 수 있는 근거가 됩니다. 따라서 "t-PA 투여를 고려한다"는 설명이 옳습니다.

오답 분석:
① t-PA 투여 금기이다: DWI-FLAIR 불일치는 오히려 t-PA 투여를 허용하는 소견입니다.
② 증상 발생 4.5시간 경과: 환자는 발생 시각을 모르므로, 이 판단은 MRI 소견 없이는 할 수 없습니다. MRI 소견이 4.5시간 이내 가능성을 시사하므로 이 설명은 틀립니다.
④ 출혈 위험 높음: DWI-FLAIR 불일치는 초기 병변을 의미하며, 출혈 위험과는 직접적인 연관성이 없습니다. 출혈 위험은 다른 요인(혈압, 병변 크기, 항혈전제 복용 등)으로 평가합니다.
⑤ 혈전제거술만 가능: 대혈관 폐색이 확인된 경우 혈전제거술을 고려하지만, t-PA 투여와 상호 배타적이지 않으며, DWI-FLAIR 불일치 자체가 혈전제거술만 가능하다는 의미는 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 60세 남성, 급성 발병 우측 편마비. 내원 시각 기준 4시간 전 발견되었으나, 정확한 증상 발생 시각 불명(Wake-up stroke). 뇌 CT에서 출혈 없음.
진단적 접근: 시간 창문 불명의 급성 뇌졸중에서 가장 중요한 것은 뇌 MRI(DWI/FLAIR)입니다. CT로 출혈을 배제한 후, MRI를 통해 경색의 시기(초기 vs 만기)와 위치, 대혈관 폐색 여부를 평가합니다.
치료 계획: DWI-FLAIR 불일치가 확인되면, 정맥 내 t-PA 투여(0.9 mg/kg, 최대 90mg)를 신속히 시작합니다. 동시에 혈관 영상(CT 혈관조영술 또는 MR 혈관조영술)을 통해 대혈관 폐색이 있는지 확인하여, 동맥 내 혈전제거술(Thrombectomy) 적응증을 추가로 판단합니다.
주의사항: t-PA 투여 전 반드시 출혈 위험 요인(최근 수술, 출혈 경향, 고혈압 등)을 철저히 평가해야 합니다. 투여 중 및 투여 후 24시간은 신경학적 증상과 활력 징후를 면밀히 모니터링합니다.