뇌졸중 환자가 뇌 CT에서는 정상이지만 뇌 MRI의 확산강조영상(DWI)에서는 고신호강도로, 현성확산계수(ADC) 지도에서는 저신호강도로 나타나는 병변을 보였다. 이 소견이 의미하는 것은?

급성기(수 분~수 시간 이내) 뇌경색은 세포독성 뇌부종(Cytotoxic edema)을 유발합니다. 이는 물 분자의 확산(diffusion)을 제한시키므로, DWI에서 고신호강도, ADC 지도에서 저신호강도(DWI-ADC mismatch)로 나타나는 것이 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 급성 허혈성 뇌졸중의 핵심 영상 소견을 묻는 문제입니다. 환자는 CT에서는 정상이지만, MRI의 확산강조영상(Diffusion-Weighted Imaging, DWI)과 현성확산계수(Apparent Diffusion Coefficient, ADC) 지도에서 전형적인 패턴을 보입니다. Pathognomonic! 급성 허혈성 뇌경색의 가장 특징적인 MRI 소견은 DWI 고신호강도 + ADC 저신호강도입니다. 이는 세포독성 뇌부종(Cytotoxic edema)이라는 병태생리적 기전 때문이죠. 정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 1. 세포독성 뇌부종이란? 뇌세포가 허혈로 인해 에너지 고갈(ATP 부족)이 발생하면, 나트륨-칼륨 펌프(Na+/K+ ATPase)가 마비됩니다. 이로 인해 세포 내로 나트륨과 물이 과도하게 유입되어 세포가 팽창(세포 부종)하는 상태입니다. 2. 영상 소견의 의미: 팽창한 세포 내부는 물 분자의 확산 운동이 제한받습니다(제한된 확산(Restricted diffusion)). DWI는 확산이 제한된 물을 매우 민감하게 검출하여 밝게(고신호) 보여줍니다. 반면, ADC 지도는 확산 계수를 정량화한 지도로, 확산이 제한된 영역은 어둡게(저신호) 나타납니다. 따라서 "DWI 고신호 + ADC 저신호"는 확산 제한, 즉 급성 세포 손상을 의미하는 Pathognomonic! 소견입니다. 3. CT 정상의 의미: 급성 허혈 초기(특히 3~6시간 이내)에는 CT에서 뚜렷한 저음영(어두운 부분)이 보이지 않는 경우가 많습니다. 이는 CT가 세포독성 부종보다는 조직의 밀도 변화(괴사)에 더 민감하기 때문입니다. 따라서 CT가 정상이라고 해서 뇌졸중을 배제할 수 없으며, MRI DWI가 훨씬 더 민감한 검사법입니다. 오답 분석 (Distractor Analysis): 감별 포인트! ① 만성 뇌경색: 만성기에는 괴사 조직이 액화되거나 신경아교증(Gliosis)이 발생하여 확산이 제한되지 않고, 오히려 증가합니다. 따라서 DWI는 정상 또는 저신호, ADC는 고신호로 나타납니다. (정답과 정반대 패턴) ② 급성 출혈성 변환: 허혈성 뇌경색 부위에 출혈이 생긴 상태입니다. MRI T2* GRE나 SWI에서 출혈에 의한 저신호강도가 보이며, DWI/ADC 소견 자체는 급성 허혈 부위를 보여줍니다. 하지만 이 소견만으로는 출혈성 변환을 특정할 수 없습니다. ④ 혈관성 뇌부종(Vasogenic edema): 혈뇌장벽(BBB)이 손상되어 혈관 밖 조직 간질로 혈장 성분이 새어나와 생기는 부종입니다. 뇌종양, 염증, 후기 뇌경색에서 나타납니다. 확산이 제한되지 않고 오히려 증가하므로, DWI는 정상 또는 약간 저신호, ADC는 고신호로 나타납니다. (정답과 정반대) ⑤ 뇌종양: 대부분 혈관성 부종을 동반하며, 확산 제한은 드뭅니다. 일부 세포 밀도가 매우 높은 종양(예: 림프종, 고등급 신경교종)에서 DWI 고신호를 보일 수 있지만, ADC는 매우 낮은(저신호) 값을 보이는 경우가 있습니다. 그러나 임상 맥락(급성 발병 증상)과 CT 정상 소견을 고려하면 급성 뇌경색이 훨씬 타당합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성, 갑자기 발생한 왼쪽 팔다리 무력감과 언어 장애로 내원. 증상 발생 후 2시간 경과. 신경학적 검사에서 우측 편마비와 실어증 소견. 응급실에서 시행한 뇌 CT에서 뚜렷한 이상 소견 없음. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 우선 검사: 응급 평가(ABC, 활력 징후) 후 뇌 CT를 가장 먼저 시행합니다. 목적은 급성 뇌출혈을 배제하기 위함입니다. CT에서 출혈이 없으면 급성 허혈성 뇌졸중으로 가정합니다. 2. 확진 및 치료 계획 수립 검사: CT 이후 가능한 한 빠르게 뇌 MRI (DWI/ADC, MRA)를 시행합니다. DWI/ADC로 급성 허혈 부위(핵심 병변, Core)를 확인하고, MRA로 혈관 폐색 부위를 확인하여 혈전 제거술(Thrombectomy) 적응증을 판단합니다. 치료 계획 (Management Plan): - 증상 발생 4.5시간 이내: 정맥 내 조직플라스미노겐 활성제(tPA) 투여 고려. - 큰 혈관 폐색(예: 내경동맥, 대뇌중동맥 M1 분절)이 확인되고, 증상 발생 24시간 이내(특정 조건 하): 혈관 내 혈전 제거술(Endovascular Thrombectomy) 고려. 주의사항 (Contraindications & Warning): tPA 투여 전 반드시 출혈 위험 요소(최근 수술, 출혈 경향, 고혈압 조절 불량 등)를 철저히 평가해야 합니다. CT에서 이미 뚜렷한 저음영(조기 허혈 징후)이 광범위하게 보이면 tPA 투여를 재고해야 할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "DWI bright, ADC dark = 급성 뇌경색"은 반드시 외워야 하는 공식입니다! CT가 정상이어도 MRI DWI에서 밝은 병변이 보이면 급성 허혈로 확진해도 됩니다. tPA나 혈전제거술 결정에 있어서 DWI 병변의 크기와 부위는 매우 중요한 판단 기준이 됩니다.