25세 남성이 교통사고로 두부 외상을 입고 내원했다. 사고 직후 의식은 명료했으나 2시간 후 급격히 의식이 저하되었다. V/S: BP 160/90 mmHg, HR 55회/분, RR 불규칙, BT 36.8°C. GCS 7점. 우측 동공 산대. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

의식명료기 후 급격한 의식 저하, 동공 산대, 렌즈 모양 고음영은 급성 경막외출혈의 전형적 소견이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 젊은 남성이 두부 외상 후 "의식 명료기(Lucid interval)"를 거쳐 급격히 의식이 저하된 전형적인 증상을 보입니다. 동반된 서맥(Bradycardia, HR 55회/분)과 고혈압(Hypertension, BP 160/90 mmHg)은 쿠싱 반사(Cushing's reflex)로, 두개내압 상승(Increased Intracranial Pressure)을 시사하는 중요한 징후입니다. 우측 동공 산대는 동측 제3뇌신경(동안신경, Oculomotor nerve)이 압박받고 있음을 의미하죠.

진단 (Diagnosis): 뇌 CT 소견에서 "렌즈 모양(Lentiform or biconvex)의 고음영"과 "중심선 이동(Midline shift)"이 보입니다. 이는 혈액이 두개골과 경막(Dura mater) 사이, 즉 경막외 공간(Epidural space)에 고여 생기는 급성 경막외출혈(Acute Epidural Hemorrhage)의 Pathognomonic! 소견입니다. 주된 원인은 측두골(Temporal bone) 골절로 인한 중수막동맥(Middle meningeal artery)의 손상입니다. 동맥 출혈이므로 혈종이 빠르게 커져 의식 명료기 후 급격한 악화를 보이는 것이 특징입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 급성 경막외출혈은 "외상 → 의식 명료기(Lucid interval) → 급격한 의식 저하"의 3단계 클리셰를 따릅니다. 이는 동맥 출혈로 인한 혈종이 점차 커져 뇌를 압박하다가 한계점을 넘어 급격한 두개내압 상승을 유발하기 때문입니다. 렌즈 모양 혈종은 혈액이 단단한 경막에 의해 제한되어 퍼지기 때문에 생기는 모양입니다. 이는 급성 경막하출혈의 초승달 모양(Crescent shape)과 구분되는 결정적 차이점입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis): - 감별 포인트! ②번 급성 경막하출혈(Acute Subdural Hemorrhage): 뇌와 경막 사이의 정맥(교뇌정맥, Bridging veins) 출혈로, CT상 초승달 모양(Crescent shape)의 고음영을 보입니다. 주로 노인이나 알코올 중독자에서 심한 뇌 진동으로 발생하며, 의식 명료기는 덜 흔하고 증상이 서서히 진행될 수 있습니다. - ③번 만성 경막하출혈(Chronic Subdural Hemorrhage): 외상 후 수주에서 수개월 후에 증상이 나타나며, 혈종은 저음영 또는 혼합 음영을 보입니다. 이 환자의 급격한 경과와 맞지 않습니다. - ④번 뇌좌상(Cerebral Contusion): 뇌 실질 내의 출혈과 부종으로, CT상 불규칙한 고음영 병변을 보입니다. 렌즈 모양의 혈종은 아닙니다. - ⑤번 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage): 주로 동맥류 파열로 발생하며, CT상 지주막하 공간(뇌고랑, 기저지주막)에 고음영이 퍼져 있는 모양을 보입니다. 외상성도 있지만, 전형적인 렌즈 모양 혈종은 아닙니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): 1. 응급 평가: ABC(Airway, Breathing, Circulation) 확보. GCS

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 젊은 성인 남성, 교통사고(고에너지 외상) 후 내원. 핵심 증상은 "의식 명료기 후 급격한 의식 저하". 신체검진에서 쿠싱 3징후(Cushing's triad: 고혈압, 서맥, 불규칙 호흡) 중 두 가지와 동측 동공 산대(Unilateral fixed and dilated pupil)가 확인됨. 이는 이미 뇌간 압박이 진행 중임을 의미하는 응급 신호입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): - 가장 먼저 할 검사: 비조영 뇌 CT(Non-contrast Brain CT). 두부 외상 후 의식 변화가 있을 때 가장 빠르고 정확한 1차 영상 검사입니다. - 확진: CT에서 렌즈 모양의 경막외 고음영 혈종 소견이 확진입니다. 추가 혈관 조영은 일반적으로 필요 없습니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 수술 적응증: 혈종 두께 > 1cm, 중심선 이동 > 5mm, GCS 점수 저하, 국소 신경학적 증상(동공 이상) 등이 있으면 즉시 수술이 필요합니다. 2. 수술: 응급 두개절개술(Emergency Craniotomy)로 혈종을 제거하고 출혈점(주로 중수막동맥)을 지혈합니다. 3. 수술 전/후 관리: 두개내압 상승 관리(머리 30도 올리기, 삼투압 이뇨제(Osmotic diuretic) like 만니톨(Mannitol), 과호흡(Hyperventilation) 일시적 적용), 발작 예방을 위한 항경련제(Anticonvulsant) 투여를 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 수술 전 지혈제(Tranexamic acid) 투여는 출혈량을 줄일 수 있으나, 수술 자체를 대체할 수 없습니다. 시간이 생명입니다. - 혈종이 작고 증상이 미미한 경우(