58세 여성이 갑자기 발생한 두통과 구토로 내원했다. V/S: BP 185/110 mmHg, HR 90회/분, RR 20회/분, BT 36.8°C. GCS 13점(E3V4M6). 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

고혈압 병력과 기저핵 부위 출혈은 고혈압성 뇌출혈의 가장 흔한 양상이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 급성 발병한 두통, 구토, 의식 저하(GCS 13점)와 함께 심한 고혈압(BP 185/110 mmHg)을 보입니다. 뇌 CT에서 기저핵(Basal ganglia) 부위, 특히 조가비핵(Putamen)에 해당하는 부위에 고음영(hyperdense) 출혈이 관찰됩니다. 이는 고혈압성 뇌출혈(Hypertensive Intracerebral Hemorrhage)의 가장 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전: 고혈압성 뇌출혈은 만성적인 고혈압으로 인해 뇌 내 작은 관통 동맥(penetrating arteries)에 미세동맥류(microaneurysm, Charcot-Bouchard aneurysm)가 형성되고, 이들이 파열되면서 발생합니다. 가장 호발 부위는 기저핵(약 65%), 특히 조가비핵입니다. 환자의 급성 증상, 심한 고혈압, 그리고 CT 소견이 이 전형적인 패턴과 완벽히 일치합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 뇌동맥류(Aneurysm) 파열은 주로 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage)을 일으키며, CT상 뇌실질 내가 아닌 지주막하 공간에 출혈이 퍼지는 양상을 보입니다. 기저핵에 국한된 큰 혈종은 전형적이지 않습니다.
② 동정맥 기형(Arteriovenous Malformation) 출혈은 주로 젊은 연령에서 발생하며, 뇌실질 내 어느 부위나 발생할 수 있습니다. CT에서 혈종 내에 Pathognomonic! 석회화나 혈관 구조가 보일 수 있습니다. 고혈압과의 연관성은 직접적이지 않습니다.
④ 뇌종양 출혈(Hemorrhagic Tumor)은 출혈 주변에 뚜렷한 부종이나 종괴 효과(mass effect)가 있을 수 있으며, 조영증강 후 CT/MRI에서 비출혈 부위의 조영증강을 보일 수 있습니다. "고음영 종괴"라는 표현이 혼동을 줄 수 있으나, 고혈압성 출혈은 순수한 혈종으로 주변 조직과 경계가 비교적 뚜렷합니다.
⑤ 외상성 출혈(Traumatic Hemorrhage)은 명백한 외상 병력이 있어야 하며, 뇌좌상(contusion)이나 경막하/경막외 혈종이 더 흔합니다. 기저핵에 국한된 혈종은 외상의 전형적인 소견이 아닙니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 58세 여성, 급성 두통/구토, 심한 고혈압(185/110), 의식 저하(GCS 13).
진단적 접근: 비조영 뇌 CT는 급성 뇌출혈 진단의 1차 검사입니다. 출혈의 위치, 크기, 뇌실 파급 여부, 뇌부종/탈구 증상을 평가합니다. 고혈압성 출혈이 의심되면, CT 혈관조영술(CTA)이나 MRI/MRA는 일반적으로 1차 검사가 아닙니다. 그러나 비전형적 위치(소뇌, 뇌간, 피질하)나 젊은 환자, 고혈압 병력이 없는 경우에는 감별 포인트! 동정맥 기형이나 응혈장애 등을 배제하기 위해 혈관 영상 검사가 필요합니다.
치료 계획: 1) 급성기 혈압 강하: 가이드라인에 따라 수축기 혈압을 140 mmHg 이하로 신속하지만 조절적으로 낮춥니다 (예: 니카르디핀 정주). 2) 지주막하출혈이 동반되지 않았다면, 항섬유용해제(트라넥사믹산)의 역할은 제한적입니다. 3) 수술 적응증: 표재성 출혈, 큰 소뇌 출혈(직경 >3cm), 또는 진행성 신경학적 악화가 있는 경우 고려합니다. 기저핵 출혈은 수술 이득이 명확하지 않아 보존적 치료가 원칙입니다.
주의사항: 혈압을 너무 급격히 낮추면 뇌 관류 압력을 떨어뜨려 허혈을 유발할 수 있습니다. 또한, 코마이닌 등 항응고제 복용 여부를 반드시 확인해야 합니다.