다음 중 심인성 색전증(Cardiogenic embolism)에 의한 뇌경색을 가장 강력하게 시사하는 소견은?

심장에서 유래한 혈전(Embolus)은 혈류를 타고 뇌의 여러 혈관으로 동시에 날아갈 수 있습니다. 따라서 뇌 MRA나 DWI에서 단일 혈관 영역(예: MCA)에 국한되지 않고, 양측 반구, 또는 전방 순환(ACA/MCA)과 후방 순환(PCA) 등 여러 혈관 영역(Multiple vascular territories)에 걸쳐 급성 뇌경색이 동시 다발적으로 보이는 것이 심인성 색전증의 특징입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 뇌경색의 원인을 감별하는 데 있어 심인성 색전증(Cardiogenic embolism)의 특징적인 영상 소견을 묻고 있습니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 심인성 색전증은 심장 내(예: 심방세동, 좌심실 혈전, 판막 질환)에서 생성된 혈전이 떨어져 나와 뇌동맥을 막아 발생하는 뇌경색입니다. 혈전이 비교적 크고, 혈류를 타고 무작위적으로 이동하기 때문에 그 특징은 단일 혈관 영역에 국한되지 않는, 다발성(multiple) 및 다혈관 영역(multiple vascular territories)에 걸친 급성 경색입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 감별 포인트! ③번 "여러 혈관 영역에 걸쳐 동시 다발적인 급성 뇌경색"이 정답입니다. MRI의 확산강조영상(DWI)에서 서로 다른 혈관 영역(예: 좌측 중대뇌동맥 영역과 우측 후대뇌동맥 영역)에 동시에 고신호 강도(hyperintensity) 병변이 보이면, 이는 하나의 색전원(embolic source)에서 여러 색전자(emboli)가 동시에 날아갔음을 강력히 시사합니다. 이는 대동맥 경화증(Atherothrombosis)이나 소혈관 질환(Small vessel disease)에서는 보기 어려운 소견입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! "단일 관통 동맥 영역의 작은 뇌경색"은 소혈관 폐색(Lacunar infarction)의 전형적인 소견입니다. 고혈압성 미세혈관병증에 의한 것이 대부분이죠.
② "내경동맥 기시부의 심한 동맥 경화"는 대동맥 경화성 혈전색전증(Artery-to-artery embolism)의 원인이 될 수 있습니다. 이 경우 혈전은 주로 해당 혈관의 하류(예: 동측 중대뇌동맥 영역)에 국한된 경색을 일으키는 경향이 있습니다.
④ "뇌 백질의 광범위한 변성"은 만성 허혈성 변화, 혈관성 치매(예: Binswanger병), 또는 탈수초성 질환 등을 시사하며, 급성 색전증의 직접적 소견은 아닙니다.
⑤ "기저핵 부위의 만성 출혈"은 고혈압성 뇌출혈의 잔여 소견일 수 있으며, 급성 경색과는 무관합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 72세 남성, 갑작스러운 오른쪽 팔다리 무력증과 언어 장애로 내원. 과거력에 심방세동(Atrial Fibrillation)이 있으며, 항응고제를 복용하지 않았음.
진단적 접근: 응급실에서 신속한 신경학적 검사 후, 뇌 CT로 급성 출혈을 먼저 배제합니다. 이후 뇌 MRI (DWI, FLAIR, MRA)를 시행합니다. DWI에서 좌측 측두엽(후대뇌동맥 영역)과 우측 전두엽(전대뇌동맥 영역)에 동시에 고신호 강도 병변이 발견됩니다.
치료 계획: 심인성 색전증이 강력히 의심되므로, 재관류 치료(혈전용해술 또는 혈전제거술) 적응증을 신속히 평가합니다. 동시에 심장 평가(심초음파, 심전도 모니터링)를 시행하여 색전원을 확인하고, 2차 예방을 위해 항응고제(예: 와파린 또는 DOAC) 치료를 시작합니다.
주의사항: MRI DWI에서 다혈관 영역 경색이 보여도, 반드시 심초음파(경식도 심초음파가 더 민감함) 등으로 색전원을 확인해야 합니다. 또한, 급성기 항응고제 투여는 출혈성 경색으로의 전환 위험이 있으므로 시기와 적응증을 주의 깊게 판단해야 합니다.