5세 남아, 신증후군(MCD)으로 스테로이드 치료 중이다. 3일 전부터 심한 복통과 고열, 구토를 호소한다. 복부 진찰상 전반적인 압통과 반발통(Rebound tenderness)이 관찰된다. 가장 의심되는 합병증은?

신증후군(특히 복수 동반) 환자는 면역글로불린/보체 소실로 인해, 장내 세균(주로 폐렴구균)이 혈행성으로 복막을 감염시키는 자발성 세균성 복막염(SBP)의 위험이 높습니다. (복수 천자 필요)

KMLE 핵심 해설 이 환자는 신증후군(Nephrotic Syndrome)으로 스테로이드 치료 중인 5세 남아입니다. 전형적인 증상은 심한 복통, 고열, 구토이며, 신체 검진에서 Pathognomonic!인 전반적인 압통과 반발통(Rebound tenderness)이 있습니다. 이는 급성 복증(Acute abdomen)을 시사합니다. 신증후군의 주요 합병증 중 하나는 자발성 세균성 복막염(Spontaneous Bacterial Peritonitis, SBP)입니다. 기전은 다음과 같습니다: 1) 대량 단백뇨로 인한 저알부민혈증(Hypoalbuminemia) → 복수 형성, 2) 면역글로불린(IgG)과 보체(Complement)의 소실 → 체액성 면역 결핍, 3) 스테로이드 사용 → 세포성 면역 억제. 이러한 조건에서 장내 세균(주로 폐렴구균(Streptococcus pneumoniae)이나 그람 음성 간균)이 혈행성 또는 직접 전파되어 무균 상태의 복수를 감염시킵니다. SBP는 발열, 복통, 반발통 등 전형적인 복막염 증상을 보이므로, 이 증례에서 가장 의심되는 합병증입니다. 감별 진단 포인트 * 감별 포인트! 장중첩증(Intussusception): 5세 남아에서도 발생할 수 있으나, 전형적으로는 젊은 영아(6-36개월)에서 "딸기젤리 대변(Currant jelly stool)"과 함께 발작성 복통을 보입니다. 반발통보다는 덩어리가 만져지는 경우가 많습니다. * 감별 포인트! 충수염(Appendicitis): 고열과 반발통을 보일 수 있으나, 통증이 우하복부로 국한되는 경향이 있습니다. 신증후군과의 직접적인 병태생리적 연관성은 없습니다. * 감별 포인트! 급성 췌장염(Acute Pancreatitis): 스테로이드 치료의 부작용으로 발생할 수 있으나, 상복부 통증과 아밀라아제/리파아제 상승이 특징입니다. 전반적인 반발통보다는 상복부 압통이 주로 나타납니다. * 변비(Constipation): 복통과 구토를 유발할 수 있으나, 고열과 반발통은 전형적이지 않습니다. 핵심 알고리즘 신증후군 환자 + 복통/발열/반발통 → SBP 강력 의심 → 진단적 복수 천자(Diagnostic Paracentesis) 시행 (가장 먼저 할 검사) → 복수 검사: 다형핵 백혈수(Polymorphonuclear leukocyte, PMN) ≥ 250 cells/mm³ → SBP 확진 → 경험적 항생제 치료 (3세대 세팔로스포린, 예: Ceftriaxone).

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 5세 남아, MCD로 프레드니솔론(Prednisolone) 치료 중. 3일간 지속되는 심한 복통, 39℃ 고열, 구토. 활력 징후: 혈압 90/60 mmHg, 맥박 120회/분. 복부 검진: 전반적 압통, 명백한 반발통, 복부 팽만감(+). 과거력: 특이사항 없음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 복부 초음파 (복수 유무 확인 및 다른 급성 외과적 질환 배제) → 복수 확인 시 즉시 진단적 복수 천자. 2. 복수 검사 필수 항목: 세포 수(Cell count) 및 분획, 그람 염색 및 배양, 총 단백, 알부민, LDH. SBP 진단 기준: PMN ≥ 250 cells/mm³. 치료 계획: 1. 경험적 항생제: Ceftriaxone (50-75 mg/kg/day, IV) 또는 Cefotaxime. 폐렴구균 커버리지 중요. 2. 보조 치료: 수액 공급, 통증 조절, 스테로이드 용량 조정(감염 시 감량 필요). 주의사항: SBP는 패혈증(sepsis)으로 진행될 수 있는 응급 상황입니다. 진단이 지연되면 사망률이 높아집니다. 복수 천자 결과를 기다리지 않고 임상적 의심이 강하면 즉시 항생제를 시작해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "신증후군 아이가 복통+열 나면 무조건 SBP 먼저 생각해요! '스테로이드 치료 중'이라는 힌트도 중요하죠. 복수 천자 PMN 수치 250은 꼭 외우세요. 충수염이나 장중첩증도 아이에게 흔한 병이지만, 이 문제는 '신증후군'이라는 배경 질환이 주는 특정 합병증을 묻는 거예요. 배경 질환의 병태생리를 항상 염두에 두고 감별해야 합니다."