KMLE 핵심 해설
이 문제는
신장 이식(Kidney Transplantation)의 적응증과 금기 사항을 묻는 문제입니다. 만성 신부전 말기로 투석 중인 환자에서 신장 이식은 최선의 치료 옵션 중 하나지만, 모든 환자가 적합한 것은 아닙니다.
절대 금기는 이식 후 환자의 생존을 위협하거나 이식 신장의 기능을 심각하게 저해할 수 있는 상태를 의미합니다.
증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 환자는 14세 남아로, BUN과 Cr 수치가 매우 높고 eGFR이
8 mL/min/1.73m²로 말기 신부전(ESRD) 상태입니다. 이는 투석이나 신장 이식이 필요한 명확한 적응증입니다.
정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심!
절대 금기! ① 조절되지 않는 전신 감염이 정답입니다. 이유는 다음과 같습니다.
1.
면역억제제(Immunosuppressants) 사용: 신장 이식 후에는 거부 반응을 막기 위해 강력한 면역억제제를 투여해야 합니다. 조절되지 않는 감염 상태에서 면역력을 억제하면 감염이 급속히 악화되어 패혈증(sepsis) 및 사망에 이를 수 있습니다.
2. 수술 위험 증가: 전신 감염은 수술 자체의 위험을 크게 증가시킵니다.
3. 치료 우선순위: 감염은 이식 전에 반드시 치료되어야 하는 급성 상태입니다. "조절되지 않는"이라는 표현이 핵심 포인트입니다.
오답 분석 (Distractor Analysis):
감별 포인트!
- ② 잘 조절되는 당뇨병: 당뇨병은 신장 이식의 흔한 원인 질환이며,
상대적 금기에 해당합니다. 혈당이 잘 조절되고 주요 장기 합병증이 없다면 이식이 가능합니다.
- ③ 과거 악성 종양 병력(5년 전 완치):
주의! "진행 중인" 악성 종양은 절대 금기입니다. 그러나 완치 후 일정 기간(보통 2-5년, 종양 종류에 따라 다름)이 지나고 재발 증거가 없다면 이식이 고려될 수 있습니다. 5년 전 완치는 상대적 금기로 볼 수 있습니다.
- ④ HLA 불일치: HLA(Human Leukocyte Antigen)가 일치하는 것이 이상적이지만, 현대의 강력한 면역억제 요법으로 인해 HLA 불일치는 더 이상 절대 금기가 아닙니다. 부모나 형제 간의 생체 이식에서도 HLA가 완전히 일치하지 않는 경우가 많습니다.
- ⑤ 고혈압: 만성 신부전 환자에게 고혈압은 매우 흔한 동반 질환이며,
상대적 금기입니다. 이식 전에 가능한 한 혈압을 잘 조절해야 하지만, 조절 가능한 고혈압 자체가 이식을 막지는 않습니다.
치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
신장 이식 전 평가는 다음과 같은 단계를 거칩니다.
1.
절대 금기 사항 배제: 조절되지 않는 감염, 진행성 악성 종양, 치료 불가능한 중증 심폐질환, 활동성 자가면역질환, 비준수(non-compliance)가 예상되는 경우 등을 확인.
2.
상대적 금기 사항 평가 및 최적화: 당뇨, 고혈압, 비만, 간질환, 요로계 이상 등을 평가하고 가능한 최적의 상태로 조정.
3.
수혜자(Recipient) 평가: 혈액형, HLA 검사, crossmatch(교차반응시험), 감염병 검사(CMV, EBV, B형/C형 간염, HIV 등).
4.
공여자(Donor) 평가: 생체 vs 사체, 건강 상태, 신장 기능 평가.
핵심 알고리즘
말기 신부전 환자 → 신장 이식 평가 →
절대 금기(조절 안 되는 감염, 진행성 암, 중증 심폐질환) 확인 → 없음 → 상대적 금기(당뇨, 고혈압 등) 최적화 → 공여자 탐색 및 이식 준비
감별 진단 table
| 구분 | 절대 금기 (Absolute Contraindication) | 상대적 금기 (Relative Contraindication) |
|---|
| 감염 | 조절되지 않는 전신 감염 | 국소 감염(치료 후 가능) |
| 악성 종양 | 진행 중인 악성 종양 | 완치 후 일정 기간 경과(무병기간) |
| 대사 질환 | - | 잘 조절되는 당뇨병 |
| 순환기계 | 중증의 불안정한 심폐질환 | 조절 가능한 고혈압 |
| 면역학적 | 면역억제에 반응하지 않는 항체 매개 거부반응 고위험군 | HLA 불일치 |
약물 포인트
-
면역억제제: 이식 후 필수. 칼시뉴린 억제제(타크로리무스, 사이클로스포린), 항대사제(아자티오프린, 미코페놀산), 스테로이드, mTOR 억제제(시롤리무스) 등을 조합 사용.
-
주의: 면역억제는 감염, 악성 종양(특히 피부암, 림프종) 발생 위험을 증가시킵니다.
KMLE 족보 암기법
신장 이식
절대 금기 3가지:
감(感染)염,
암(癌),
심(心)폐질환. ("감암심"으로 암기)
최신 가이드라인 변화
과거에는 나이, 당뇨, HIV 감염 등이 절대 금기였으나, 현재는 각 환자의 전반적인 상태와 위험-편익 비율을 평가하여
개별화된 접근이 강조됩니다. 예를 들어, 잘 조절되는 HIV 감염 환자도 이식이 가능한 경우가 있습니다.